SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Instansi*) : ………………………………………
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten/Kota**) ………………. Provinsi …………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Saya tidak sedang menjalani pendidikan
2. Saya tidak sedang terlibat survei/riset skala nasional lain di tahun 2023
3. Saya tidak sedang hamil dan bersedia untuk tidak hamil selama pelaksanaan kegiatan Survei
Kesehatan Indonesia Tahun 2023***)

4. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Survei Kesehatan Indonesia tahun 2023
mulai dari pelatihan enumerator dan bersedia berada di lapangan selama pengumpulan data
berlangsung. Jika tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh panitia rekruitmen Survei
Kesehatan Indonesia tahun 2023 maka bersedia mengembalikan seluruh biaya yang sudah
diterima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Tandatangan dan
Materi Rp. 10.000

Nama Lengkap
 Di bawah ini Atasan langsung dan Orang tua/Istri/Suami**) dari :
Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Memberikan ijin yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan Survei Kesehatan Indonesia sebagai
Enumerator di Kabupaten/Kota**)……….Propinsi………Demikian Surat ini dibuat tanpa paksaan
dan dengan penuh kesadaran.
Mengetahui,
Atasan langsung, Suami/Istri/Orang Tua,

Tandatangan dan stempel kantor Tandatangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

*)
jika ada
**)
coret salah satu
***)
hanya untuk pelamar perempuan