SURAT KETERANGAN

Tidak Ikut Berpartisipasi SKI 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur/Jenis Kelamin :

Alamat :

Bukti diri/NIK :

Menyatakan untuk tidak ikut serta dalam kegiatan tersebut terhadap diri
sendiri*/Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu* Saya dengan :

Nama :

Umur/Jenis Kelamin :

Alamat :

Bukti diri/NIK :

Yang tujuan dan manfaat kegiatan survey tersebut diatas, telah cukup dijelaskan oleh tim
SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Karawang, 2023

Ketua RT/RW Yang Membuat Pernyataan

……………………………. …………………………….