SURAT PERNYATAAN

PESERTA PROGRAM SHE LEADS INDONESIA 2023

Sehubungan dengan program She Leads Indonesia 2023 yang bertujuan meningkatkan
jumlah perempuan yang mendaftar dalam proses seleksi calon anggota Komisi Pemilihan
Umum Provinsi dan Kabupaten/Kota masa jabatan 2023-2028, maka saya sebagai calon
peserta She Leads Indonesia 2023 dengan identitas di bawah ini:

Nama :
Tempat & tanggal Lahir :
Nomor telepon :
Alamat :

menyatakan bahwa saya akan berkomitmen untuk mengikuti seluruh rangkaian pelatihan
dan saya bersedia untuk mendaftarkan diri dalam seleksi calon anggota Komisi Pemilihan
Umum Provinsi dan Kabupaten/Kota.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

………, ……………………
Diisi tempat dan tanggal penandatanganan
Pendaftar,
Tanda tangan

(……………………………..)
Diisi dengan nama lengkap