FORMULIR REGISTRASI FINALIS BUJANG GEDIS BANYUASIN (BGB)

TAHUN 2023
1. Data Pribadi
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat Tanggal Lahir
Usia
Jenis Kelamin
Agama
Alamat Rumah
Telepon / Hp
Pekerjaan

Alamat Kampus/ Kantor

Tinggi Badan
Berat Badan
No KTP/SIM/KTM

Orang Tua

Nama Pekerjaan Alamat/Telepon

AYAH

IBU

2. Pendidikan Formal

No Nama Kota Jurusan Tahun

5
3. Prestasi Akademis yang pernah diraih
Tahun Prestasi

Prestasi Non Akademis yang pernah diraih

Tahun Prestasi

4. Alasan mengikuti pemilihan BGB 2023 ?

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

5. Alasan mengapa Anda pantas terpilih sebagai finalis BGB 2018

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya cantumkan
adalah benar dan dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk mengikuti, menaati serta
memenuhi aturan, tugas dan kewajiban dari awal pemilihan hingga terpilih menjadi BGB 2023.

Pangkalan Balai, ……………………. 2023

Mengetahui/Menyetujui, Peserta,
Orang Tua/Wali

Foto 3x4

……………. …………………………

LIST KELENGKAPAN PESERTA (diisi oleh panitia saat pendaftaran)

NO JENIS KET (√)

1 Formulir biodata peserta

2 Surat keterangan izin orang tua

3 Surat pernyataan aktif melaksanakan tugas

4 Surat keterangan kesehatan

5 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga

6 Surat tugas/ surat rekomendasi dari atasan jika mewakili Instansi/

Perusahaan/ OKP/ Kampus/ Sekolah (jika ada)

7 Pas foto 3cm x 4cm sebanyak 3 (tiga) lembar

8 Pas foto 4cm x 6cm sebanyak 3 (tiga) lembar

9 Foto Casual Close UP sebanyak 1 (satu) lembar

10 Foto Full Body sebanyak 1 (satu) lembar

11 Map warna biru (bujang) Map warna merah (gedis)