Foto 4 x 6

FORMULIR PENDAFTARAN

BIO DATA PESERTA

MOHON DITULIS DENGAN JELAS DAN BENAR
KARENA UNTUK DASAR PEMBUATAN SERTIFIKAT
(DIKUMPULKAN SAAT REGISTRASI)

Nama lengkap : ........................................................................................

NBM (bila punya) : …………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *

Alamat : ........................................................................................

NO. Telp / No. HP Aktif : …………………………………………………………

Pekerjaan : ........................................................................................

Utusan dari Sekolah/Madrasah : ........................................................................................

Pengalaman Melatih : dari tahun .................. sampai dengan tahun : .............

………………….., ............................. 2023

Peserta,

.........................................................

Note :
1. Transfer melalui No Rek. BSI 8537557890 a.n Nur Faiz Imtihanah.
2. Konfirmasi ke No. WA 085877274388 (Nur Faiz Imtihanah) dengan cara share bukti -
transfernya.
3. Link pendaftaran: https://forms.gle/uHUK9TTdtozDYqGVA