SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Tempat dan tanggal lahir :

NISN :

Adalah benar siswa SMA Islam Darussalam kelas XII Tahun ajaran 2022-2023 menyatakan
dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia :

1. Menerima dan sanggup bertanggung jawab atas pilihan yang saya pilih
2. Tidak akan memilih dan tidak akan ikut pendaftaran apapun setelah masuk PTN
jalur SNBP

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
apabila saya melanggar hal-hal di atas, Saya bersedia menanggung sanksinya.

..................................2023

Mengetahui

Orang Tua/Wali Yang membuat

pernyataan

(..........................) (.......................................)