SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SANTRI

DALAM RANGKA PENERIMAAN SANTRI TAHAP II TAHUN AJARAN

2020 – 2021
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor WA :
Orang Tua dari Santri :

Setelah mengetahui bahwa pembelajaran tatap muka di MTsN 1 Lamongan akan

dimulai dan diharuskanya santri untuk menetap di asrama Ma’had Al-Mubarokah maka
dengan ini saya mengizinkan anak saya kembali ke Ma'had dengan menyampaikan
beberapa hal yakni :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Kelas :
Asrama /Kamar :

Selama berada di rumah masa pandemi covid 19 dengan riwayat diantaranya:

1. Riwayat Perjalanan / bepergian keluar kota:
a. …………………………………………………………….
b. …………………………………………………………….
c. …………………………………………………………….
2. Riwayat Sakit :
a. …………………………………………………………….
b. …………………………………………………………….
c. …………………………………………………………….
Kami Sanggup memenuhi kewajiban-kewajiban sebagai orang tua / wali untuk
kelancaran proses pendidikan, pengajaran dan pengasuhan yang dijalankan di Ma’had Al-
Mubarokah MTsN 1 Lamongan serta mematuhi Standar Operasional Prosedur (SOP)
Ma’had Al-Mubarokah MTs Negeri 1 Lamongan demi keselamatan dan keamanan santri.
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan penuh kesadaran tanpa
ada paksaan dari pihak manapun. Dan apabila dikemudian hari ada ketidak sesuaian
pernyataan dengan apa yang kami lakukan, maka kami siap menanggung akibat
hukumnya.
Babat,………………………2020

Pembuat Pernyataan