SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA PESERTA DIDIK

TENTANG PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)

DI MASA PANDEMI COVID-19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Selaku orang tua/wali dari Peserta Didik:

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Asal Sekolah : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya,

1. Mengijinkan anak saya mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka

(PTM) di UPT SD Negeri Cinangka 3 secara bertahap selama Masa Transisi
hingga Masa Kebiasaan Baru dengan menerapkan Protokol Kesehatan
sesuai dengan peraturan yang berlaku;

2. Mengijinkan anak saya mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah diatur

oleh pihak UPT SD Negeri Cinangka 3

3. Besedia berterus terang dan memberikan informasi yang benar kepada

pihak UPT SD Negeri Cinangka 3 apabila terdapat gejala sakit atau gejala
tertular covid-19 pada anak saya;

4. Mengijinkan anak saya ditangaani dengan prosedur tetap Protokol

Kesehatan, apabila telah dinyatakan terindikasi/positif terpapar Covid-
19.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan
sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Serang , ……………….2020
Orang tua/Wali,

Materai
6000

( Nama Lengkap Orang Tua/Wali )