SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nadzir Ilham Saputra

Tempat/Tgl Lahir : Cirebon, 11 April 2005
No. KTP/NIK KK : 3209171204050005 / 3209172102066353
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Blok. Cibuntu RT 03 RW 04 Desa Semplo Kecamatan
Palimanan Kabupaten CIrebon
No. Telepon/HP : 085353607068

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon

Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian
Perhubungan Tahun Akademik 2023/2024 dan sanggup dikeluarkan apabila
terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi
persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 21 April 2023

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai

........ ........
(Banawi, M.Pd.) (Nadzir Ilham Saputra)