SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

TIDAK BUTA WARNA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nadzir Ilham Saputra
Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 11 April 2005
Nomor KTP : 3209171204050005
Alamat : Blok. Cibuntu RT 03 RW 04 Desa Semplo Kecamatan Palimanan
Kabupaten CIrebon

Sehubungan dengan pendaftaran Seleksi Penerimaan Calon Taruna/i Kementerian

Perhubungan Tahun 2023, dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak memiliki riwayat buta
warna baik parsial maupun total.

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa surat pernyataan yang Saya tandatangani
tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, Saya bersedia dikeluarkan dari Perguruan
Tinggi Kementerian Perhubungan tanpa mengajukan keberatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Cirebon, 21 April 2023

Mengetahui Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai

(Banawi, M.Pd.) (Nadzir Ilham Saputra)