SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

TIDAK BUTA WARNA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. Rafly
Tempat/Tanggal Lahir : Lahat/09 Agustus 2005
Nomor KTP : 1671140908050002
Alamat : Perumahan Griya Dharma Sejahtera Blok. D No.3 Lorong
Sekundang Rt.30 Rw.02 Kec. Gandus Kota Palembang Provinsi
Sumatera Selatan

Sehubungan dengan pendaftaran Seleksi Penerimaan Calon Taruna/i Kementerian

Perhubungan Tahun 2023, dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak memiliki riwayat buta
warna baik parsial maupun total.

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa surat pernyataan yang Saya tandatangani
tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, Saya bersedia dikeluarkan dari Perguruan
Tinggi Kementerian Perhubungan tanpa mengajukan keberatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

………, tanggal ………….

Mengetahui Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai Rp.10.000,-

(Tahmim) (M. Rafly)