Malang, 13 Oktober 2018

Yth. Menteri Perhubungan Republik Indonesia

Jln. Medan Merdeka Barat No. 08
Jakarta Pusat Kode Pos 10110

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh. Rosifaul Azis
Tempat / Tanggal Lahir : Malang / 03 Mei 1993
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : S1 – Teknik Mesin
Jabatan yang dilamar : Analis Penerbangan
Alamat Domisili : Jln. Trunojoyo No 13 RT 003 RW 001 Desa Kemantren Kecamatan Jabung
Kabupaten Malang - 65155

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri
Sipil di Kementerian Perhubungan Republik Indonesia Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan,
disampaikan hal – hal sebagai berikut:

1. Unggah Surat lamaran dan Surat Pernyataan lamaran bermaterai Rp. 6000,- ditunjukan kepada Menteri
Perhubungan Republik Indonesia dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam;
2. Unggah Ijazah Terakhir;
3. Unggah Transkrip Nilai / Nilai Hasil Ujian Terakhir;
4. Unggah Kartu Tanda Penduduk berjenis JPEG File;
5. Unggah Pas photo berlatar merah ukuran 3 x 4 berjenis JPEG;
6. Unggah KTP Bapak/Ibu kandung, Surat Akta Kelahiran dan/atau Surat Keterangan Lahir, dan Surat
Keterangan dari Kelurahan/Kepala Desa/Kepala Suku (untuk formasi jabatan khusus Putra/Putri Papua
dan Papua Barat);
7. Unggah Penyetaraan Ijazah dan Surat Keterangan yang menyatakan predikat kelulusannya setara dengan
cumlaude dari Kemeterian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi (khusus pelamar lulusan dari
Perguruan Tinggi Luar Negeri);
8. Unggah Surat Keterangan dari dokter pemerintah yang menyatakan tingkat/jenis disabilitas yang
disandang (khusus pelamar disabilitas);

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Perhubungan republik Indonesia
Tahun Anggaran 2018. Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Moh. Rosifaul Azis

 Malang, 13 Oktober 2018

Yth. Menteri Perhubungan Republik Indonesia

Jln. Medan Merdeka Barat No. 08
Jakarta Pusat Kode Pos 10110

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ilham Hariz
Tempat / Tanggal Lahir : Lhokseumawe / 28 November 1996
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : S1 – Teknik Mesin
Jabatan yang dilamar : Analis Penerbangan
Alamat Domisili : Perum Putri Tujuh Blok I No 10 RT 002 RW 003 Kelurahan Sidomulyo Barat
Kecamatan Tampan Kota Pekanbaru Riau - 28291

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri
Sipil di Kementerian Perhubungan Republik Indonesia Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan,
disampaikan hal – hal sebagai berikut:

1. Unggah Surat lamaran dan Surat Pernyataan lamaran bermaterai Rp. 6000,- ditunjukan kepada Menteri
Perhubungan Republik Indonesia dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam;
2. Unggah Ijazah Terakhir;
3. Unggah Transkrip Nilai / Nilai Hasil Ujian Terakhir;
4. Unggah Kartu Tanda Penduduk berjenis JPEG File;
5. Unggah Pas photo berlatar merah ukuran 3 x 4 berjenis JPEG;
6. Unggah KTP Bapak/Ibu kandung, Surat Akta Kelahiran dan/atau Surat Keterangan Lahir, dan Surat
Keterangan dari Kelurahan/Kepala Desa/Kepala Suku (untuk formasi jabatan khusus Putra/Putri Papua
dan Papua Barat);
7. Unggah Penyetaraan Ijazah dan Surat Keterangan yang menyatakan predikat kelulusannya setara dengan
cumlaude dari Kemeterian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi (khusus pelamar lulusan dari
Perguruan Tinggi Luar Negeri);
8. Unggah Surat Keterangan dari dokter pemerintah yang menyatakan tingkat/jenis disabilitas yang
disandang (khusus pelamar disabilitas);

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Perhubungan republik Indonesia
Tahun Anggaran 2018. Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Ilham Hariz
Kepada Yth
Menteri Perhubungan Republik Indonesia
Jln. Medan Merdeka Barat No. 08
Jakarta Pusat Kode Pos 10110

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh. Rosifaul Azis

Tempat / Tanggal Lahir
Alamat Domisili
Nomor Tlp / Hp
Jabatan yang dilamar
Pendidikan Terakhir
Perguruan Tinggi
No. Registrasi
: Malang / 03 Mei 1993
: Jln. Trunojoyo No 13 RT 003 RW 001 Desa Kemantren Kecamatan Jabung
Kabupaten Malang – 65155
: 081235608005
: Analis Penerbangan
: S1 – Teknik Mesin
: Universitas Muhammadiyah Malang
: 212012018001123

Sehubungan dengan pengumuman Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian

Perhubungan Republik Indonesia tahun 2018, bersama ini menyampaikan permohonan untuk melamar
bekerja di Kementerian Perhubungan Republik Indonesia dengan menyatakan sesungguhnya saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang berkekuatan
hukum tetap karena telah melakukan tindak kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak atau sedang berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri dan tidak pernah
diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri.
4. Tidak akan mengundurkan diri jika dinyatakan diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian
Perhubungan Republik Indonesia dan bersedia mengganti kerugian Negara jika saya mengundurkan diri.
5. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan surat keterangan meliputi:
1. Fotokopi Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai;
2. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
3. Pas Foto 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar;
4. Keterangan lain yang dianggap perlu;

Demikian lamaran dan pernyataan yang saya buat di atas adalah benar dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima sebagai konsekuensi berdasarkan hukum yang
berlaku, jika dikemudian hari terbukti keterangan saya tidak benar.

Tempat : Malang
Tanggal : 13 Oktober 2018
Yang membuat Pernyataan,

Moh. Rosifaul Azis

Kepada Yth
Menteri Perhubungan Republik Indonesia
Jln. Medan Merdeka Barat No. 08
Jakarta Pusat Kode Pos 10110

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ilham Hariz

Tempat / Tanggal Lahir
Alamat Domisili
Nomor Tlp / Hp
Jabatan yang dilamar
Pendidikan Terakhir
Perguruan Tinggi
No. Registrasi
: Lhokseumawe / 28 November 1996
: Perum Putri Tujuh Blok I No 10 RT 002 RW 003 Kelurahan Sidomulyo Barat
Kecamatan Tampan Kota Pekanbaru Riau - 28291
: 082283304225
: Analis Penerbangan
: S1 – Teknik Mesin
: Universitas Muhammadiyah Malang
: 212012018001213

Sehubungan dengan pengumuman Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian

Perhubungan Republik Indonesia tahun 2018, bersama ini menyampaikan permohonan untuk melamar
bekerja di Kementerian Perhubungan Republik Indonesia dengan menyatakan sesungguhnya saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang berkekuatan
hukum tetap karena telah melakukan tindak kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak atau sedang berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri dan tidak pernah
diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri.
4. Tidak akan mengundurkan diri jika dinyatakan diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian
Perhubungan Republik Indonesia dan bersedia mengganti kerugian Negara jika saya mengundurkan diri.
5. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan surat keterangan meliputi:
1. Fotokopi Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai;
2. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
3. Pas Foto 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar;
4. Keterangan lain yang dianggap perlu;

Demikian lamaran dan pernyataan yang saya buat di atas adalah benar dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima sebagai konsekuensi berdasarkan hukum yang
berlaku, jika dikemudian hari terbukti keterangan saya tidak benar.

Tempat : Malang
Tanggal : 13 Oktober 2018
Yang membuat Pernyataan,

Ilham Hariz