Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Tempat/Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Kepegawaian
7. Jabatan Struktural/Fungsional :
8. Pangkat/Golongan
9. Pada Instansi/Departemen
10. Masa Kerja Golongan
11. Alamat/Tempat Tinggal
: AGLI RIKA
: 19820815 201001 1 004
: Metro, 15 – 08 – 1982
: laki-laki
: Islam
: PNS
Teknisi Terminal
: Pengatur TK I / II d
: BPTD Kelas II Lampung
: 18 Th 04 Bln
: Perumahan Griya Lempuyang Blok L No. 28 RT 61 RW 05
Kel. Banjarsari Kec. Metro Utara Kota Metro

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja sebagai .....................................................
Dengan mendapat penghasilan Rp ...............................................................................
b. Mempunyai Pensiun Janda/Pensiun Duda Rp .............................................................
c. Mempunyai Susunan Keluarga Sebagai Berikut:
Nama Isteri/Suami Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan
No
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah AA/AT/AK
1. APRI SARTIKA SARI 01-04-1994 25-03-2015 Perdagangan ISTRI
2. M. KARULI PRATAMA 14-07-2016 Pelajar AK
3. NOVRI AL KAHFI 04-11-2020 Belum Sekolah AK
4. NILA WATI 11-11-1959 Mengurus Rumah Mertua
Tangga
5. RAMA PUTRA DITAMA 21-04-2002 pelajar Famili Lain

d. Jumlah anak seluruhnya Tiga (3) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
Daftar Gaji

Demikian Surat Keterangan ini Saya buat dengan BENAR / SESUNGGUHNYA dan apabila
keterangan ini tidak BENAR / PALSU Saya bersedia dituntut di muka HAKIM / PENGADILAN
berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan Saya bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah Saya terima, yang bukan menjadi Hak saya.

BandarLampung, 23November2023
Mengetahui,
Kepala BPTD Kelas II Lampung Yang Menerangkan

BAMBANG SISWOYO, ST.,MT AGLI RIKA

NIP. 19710809 199703 1002 NIP. 19820815 201001 1 004