KEMENTERIAN PERTAHANAN

T N I ANGKATAN DARAT BENTUK : KU-1

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN

KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hekyy Sura Setiawan

Tempat / Tanggal Lahir : Oku Timur / 14 Agustus 1989
Pangkat / Corps / NRP : Pratu / 31110367560889
Jabatan : Ta Denma Rem 033/WP
Gaji pokok masa kerja : Rp 1.751.200, 7 Tahun
Alamat : Asrama Korem 033/WP
Kawin / Tidak Kawin : Kawin
Nama isteri : Nur Hafidah Sinaga
Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 10 Februari 1990

Menerangkan dengan berani bersumpah / berjanji bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah
ini benar-benar sejak tanggal 13 September 2017 menjadi tanggungan saya penuh, tidak mempunyai
penghasilan sendiri dan baginya tidak dimasukan tanggungan keluarga untuk minta tunjangan oleh
anggota tentara atau pegawai negeri yang lain.

N LK/ TGL HUBUNGAN

N A M A TEMPAT TINGGAL KET
O PR LAHIR KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7
1 Nur Hafidah Sinaga PR 10-02-1990 Isteri Asmil Korem 033/WP -
2 Annasya Nafeeza Henvi PR 03-07-2018 Anak Asmil Korem 033/WP

Jika Surat Keterangan ini ternyata tidak benar, saya sanggup menjalani segala akibat yang diambil
pemerintah.

Jumlah keluarga 2 (dua) orang :

Diketahui Oleh : Tanjungpinang, Juli 2018

a.n. Komandan Korem 033/Wira Pratama Yang Berkepentingan,
Kepala Seksi Personel,

Budhi Utomo, S.I.P Hekyy Sura Setiawan

Kolonel Inf NRP 11960039560274 Pratu NRP 31110367560889

Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak tunjangan keluarga 2 (dua) orang

Bendahara Pengeluaran,

M. Kustoni
Pelda NRP 21930127680372
CATATAN :

1) Tiap – tiap hubungan keluarga dijelaskan misalnya anak sendiri/tiri.

2) Diisi oleh pejabat keuangan dengan kesimpulan berhak tunjangan keluarga.
3) Diketahui oleh Komandan/Kepalanya langsung yg bertanggung jawab.
4) Diisi oleh pejabat keuangan tentara yang bersangkutan.