SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : 6. Nama :
Ttl/ Umur : Ttl/ Umur :

2. Nama : 7. Nama :
Ttl/ Umur : Ttl/ Umur :

3. Nama : 8. Nama :
Ttl/ Umur : Ttl/ Umur :

4. Nama : 9. Nama :
Ttl/ Umur : Ttl/ Umur :

5. Nama : 10. Nama :

Ttl/ Umur : Ttl/ Umur :

Sebagai tetangga yang berdekatan atau berbatasan langsung dengan rencana usaha Ternak Ayam milik :

Nama : GUSTI HERY SUPRATMAN

Alamat : JALAN KELAM JERORA I RT 007/RW 010
DESA JERORA SATU
KEC. SINTANG
KAB. SINTANG

Dengan ini menyatakan tidak keberatan apabila yang bersangkutan akan membuka/ membangun usaha, yang berlokasi
di Desa Jerora Satu kecamatan Sintang

Demikian pernyataan ini kami buat dengan kesadran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, dan apabila saya di
kemudian hari ternyata mengingkari pernyataan ini, saya bersedia diambil tindakan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Jerora Satu, - - 2017

Yang membuat Pernyataan :
NO. NAMA TANDA TANGAN
Kepala Dusun Tongkang
1

2
SABINUS SALEH
3

8
Diketahui oleh :
Kepala Desa Jerora Satu
9

10
BERTOLOMIUS RUPIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SINTANG
DESA JERORA SATU
KEPALA DUSUN TONGKANG
JL. Sintang-Kelam Jerora Satu Sintang

REKOMENDASI
Nomor : 511.3 / /Ekbang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SABINUS SALEH
Jabatan : KEPALA DUSUN TONGKANG

Meminta diberikan REKOMENDASI KEPALA DESA Kepada :

Nama : GUSTI HERY SUPRATMAN
Alamat : JALAN KELAM JERORA I RT 007/RW 010
DESA JERORA SATU
KEC. SINTANG

Untuk membangun Usaha Ternak Ayam yang terletak/ berlokasi di wilayah Desa Jerora Satu,
serta menyatakan ketidakberatan atas rencana lokasi/ lahan akan di bangunnya Usaha tersebut di
atas di wilayah Jerora Satu Kecamatan Sintang Kabupaten Sintang.

Usulan permohonan pemberian Rekomendasi ini diberikan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pemohon melampirkan surat pernyataan tidak keberatan dari pihak/ orang yang berbatasan
langsung dengan lokasi usaha tersebut.
2. Tidak benar melaksanakan pekerjaan, kegiatan sebelum izin diterbitkan oleh Bupati Sintang.
3. Mematuhi peraturan yang telah ditentukan oleh Pemerintah Desa dan Kabupaten
4. Menjaga lingkungan sekitar areal Usaha dan tidak meresahkan masyarakat sekitar

Demikian Surat permohonan Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sintang, 2017
KEPALA DUSUN TONGKANG

SABINUS SALEH
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SINTANG
DESA JERORA SATU
JL. Sintang-Kelam Jerora Satu Sintang

SURAT KETERANGAN
Nomor : 503 / / Ekbang

Diberikan keterangan kepada Saudara :

1. Nama : AGRIANUS
Bertindak atas nama : PT. PASAK BUMI SENENTANG
2. Tempat Tanggal Lahir : NANGA PARI, 21-05-1964
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
6. Kewarganegaraan : INDONESIA
7. Nomor KTP/ NIK : 6105012105640001
8. Alamat : JALAN KELAM JERORA I RT 007/RW 010
DESA JERORA SATU
KEC. SINTANG
Bahwa sesuai dengan :
1. Keinginan dari Saudara AGRIANUS Untuk membangun usaha Perumahan AGRI'S RESIDENCE yang
terletak di Jalan Kelam Jerora Satu Rt/ Rw 007/010 Kecamatan Sintang Kabupaten Sintang.

2. Klasifikasi Bangunan :
Peruntukan Bangunan :
Status Bangunan :
Luas Bangunan :
Pondasi :
Rangka Badan :
Atap :
Rangka Atap :
Dinding :
Lantai :
Keterangan lain :
3. GSB dari AS Jalan : ± …… m
Sesuai dengan rincian tersebut di atas dipihak kami tidak keberatan memberikan Rekomendasi guna
mendapatkan Surat Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) dari Bupati Sintang dengn ketentuan sebagai
berikut :

1. Tidak dibenarkan melaksanakan pekerjaan/ kegiatan sebelum izin diterbitkan oleh Bupati
Sintang.
2. Pemohon Rekomendasi wajib mentaati ketentuan /peraturan Perundang-undangan yang berla
berlaku ematuhi peraturan yang telah ditentukan oleh Pemerintah ku yang berhubungan dengan
pengajuan permohonannya.
3. Rekomendasi ini batal atau gugur demi hukum apabila pemohon merekayasa rekomendasi yang
dimohonkannya, dan wajib mempertanggungjawabkannya dimuka hukum.
4. Menjaga Lingkungan sekitar area pekerjaan dan tidak merusak lingkungan sekitar
5. Rekomendasi ini bukan merupakan izin tetapi hanya sebagai kelengkapan persyaratan
adminitrasi.
6. Surat Rekomendasi ini berlaku hanya 2 (dua) bulan, terhitung mulai tanggal dikeluarkannya
Rekomendasi ini.

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sintang, 16 November 2017

Kepala Desa Jerora Satu

BERTOLOMIUS RUPIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SINTANG
DESA JERORA SATU
JL. Sintang-Kelam Jerora Satu Sintang

REKOMENDASI
Nomor : 503 / /Ekbang

Diberikan keterangan kepada Saudara :

1. Nama
Bertindak atas nama
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Pekerjaan
5. Agama
6. Kewarganegaraan
7. Nomor KTP/ NIK
8. Alamat
Yang namanya tersebut di atas akan membuka Usaha:
: GUSTI HERI SUPRATMAN
: PRIBADI
: KOTA BARU, 13-03-1983
: LAKI-LAKI
: KEPOLISIAN RI (POLRI)
: ISLAM
: INDONESIA
: 6105011303830001
: JALAN KELAM JERORA I RT 007/RW 010
DESA JERORA SATU
KEC. SINTANG

Pengelola Usaha : GUSTI HERY SUPRATMAN

Bentuk Usaha : PRIBADI
Jenis Usaha : TERNAK AYAM
Merk Usaha :
Luas Tempat Usaha :
Status Perizinan : BELUM MEMILIKI IZIN
Status Bangunan : NON PERMANNEN
Alamat Tempat Usaha : Jl. Kelam Jerora Satu Rt/Rw 007/010 Sintang

Bahwa sesuai dengan permohonan Yang bersangkutan diatas tersebut di atas dipihak kami tidak
keberatan memberikan Rekomendasi guna mendapatkan Surat Izin Tempat Usaha (SITU), SIUP
dan TDP dari Bupati Sintang dengn ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak dibenarkan melaksanakan pekerjaan/ kegiatan sebelum izin diterbitkan oleh Bupati
Sintang.
2. Pemohon Rekomendasi waib mentaati ketentuan /peraturan Perundang-undangan yang
berlaku yang telah ditentukan oleh Pemerintah yang berhubungan dengan pengajuan
permohonannya.
3. Menjaga lingkungan sekitar areal pekerjaan dan tidak merusak lingkungan sekitar.
4. Rekomendasi ini bukan merupakan izin tetapi hanya sebagai kelengkapan persyaratan
adminitrasi

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sintang, 2017
Kepala Desa Jerora Satu

BERTOLOMIUS RUPIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SINTANG
DESA JERORA SATU
JL. Sintang-Kelam Jerora Satu Sintang

REKOMENDASI
Nomor : 503.3 / /Ekbang

Berdasarkan Surat Direktur ………... Nomor : …………., tanggal …………… Perihal Permohonan
Rekomendasi, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Jerora Satu, menerangkan bahwa :
1. Nama :
Bertindak atas nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Kewarganegaraan :
7. Nomor KTP/ NIK :
8. Alamat :

Bahwa sesuai dengan :

Surat Keterangan Rekomendasi Kepala Dusun : TONGKANG
Nomor : 511.3 / /Ekbang tanggal 2017
dengan keinginan Saudara………………………………….... tersebut di atas dipihak kami tidak
keberatan memberikan Rekomendasi guna mendapatkan Izin ……………………………….
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Agar memenuhi dan melengkapi persyaratan lainnya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
untuk ………………….
2. Rekomendasi ini bukan merupakan izin tetapi hanya sebagai kelengkapan persyaratan admini
trasi

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sintang, 06 Mei 2014

Kepala Desa Jerora Satu
BERTOLOMIUS RUPIYANTO
atan admini
DENAH LOKASI USAHA

Dibuat oleh
Diketahui oleh : Pemilik
KEPALA DESA JERORA SATU

GUSTI HERY SUPRATMAN

BERTOLOMIUS RUPIYANTO