BERITA ACARA PENCATATAN NIKAH DI KUA/ DI LUAR KUA

KANTOR URUSAN AGAMA KEC. WANASARI KABUPATEN BREBES

1 NO. PENDAFTARAN HARI/TGL Rabu 12/14/2022
2 NO AKTA NIKAH TANGGAL
3 HARI PELAKSANAAN JUM'AT TANGGAL 13-01-2023 JAM 16,00
4 NO.SERI NO.PORPORASI NO.FOLIO
DATA MEMPELAI SUAMI ISTRI
1 NAMA LENGKAP AGUS DWI FEBRIANTO UUN WAEKA RAHAYU
2 TEMPAT/TGL LAHIR BREBES,11/02/1999 BREBES , 10/04/1999
3 NO NIK/KTP 3329081104990005 3329085004990009
4 PEKERJAAN WIRASWASTA WIRASWASTA
5 PENDIDIKAN SLTA SLTA
6 STATUS JEJAKA PERAWAN ANAK K 1
7 ALAMAT LENGKAP SIDAMULYA,RT 002 RW 002 SIDAMULYA,RT 001 RW 005
8 KECAMATAN / KAB KEC. WANASARI KAB.BREBES KEC. WANASARI KAB. BREBES
9 JIKA DUDA/JANDA*) PERNIKAHAN KE 1 *) PERNIKAHAN KE 1
10 NAMA BEKAS ISTERI/SUAMI
11 ALAMAT BEKAS ISTERI/SUAMI
12 TGL MENJADI DUDA/JANDA
13 INSTANSI YANG MENERANGKAN

14 NO. DAN TGL SURAT

1 NAMA BAPAK KARSIWAN WARMU

2 BIN SUHARJO KASWAD
3 TEMPAT/TGL LAHIR BREBES,22/11/1966 BREBES,02/09/1975
4 NIK 3329082211660001 3329080209750003
5 AGAMA DAN PEKERJAAN ISLAM PEDAGANG ISLAM PEDAGANG
6 ALAMAT LENGKAP SIDAMULYA,RT 002 RW 002 SIDAMULYA,RT 001 RW 005
7 NAMA IBU LASTIRI TARINAH
8 BINTI WAJID DARMO
9 TEMPAT /TGL LAHIR BREBES, 11/09/1968 BREBES, 20/08/1981
10 NIK 3329085109680002 3329086008810006
11 AGAMA DAN PEKERJAAN ISLAM MENGURUS RUMAH TANGGA ISLAM MENGURUS RUMAH TANGGA
12 ALAMAT LENGKAP SIDAMULYA,RT 002 RW 002 SIDAMULYA,RT 001 RW 005
WALI NIKAH
1 NASAB/HAKIM *) HUBUNGAN/SEBAB NASAB AYAH KANDUNG
2 NAMA WARMU BIN KASWAD
3 TEMPAT/TGL LAHIR BREBES,02/09/1975 PEKERJAAN PEDAGANG
4 ALAMAT LENGKAP SIDAMULYA,RT 001 RW 005 NIK 3329080209750003
TEMPAT PELAKSANAAN
SIDAMULYA RT 01 RW 05
MAS KAWIN GELANG EMAS JUMLAH 5 GRAM
DATA SAKSI SAKSI 1 SAKSI 2 SAKSI 1
NAMA AGUS BUCHORI
TEMPAT / TANGGAL LAHIR BREBES,18 AGUSTUS 1976
AGAMA ISLAM
NIK 3305211808760000 SAKSI 2
PEKERJAAN PERANGKAT DESA

ALAMAT SIDAMULYA,RT 002 RW 004

SUAMI ISTRI WALI NIKAH PPN/PENGHULU MENGETAHUI

YANG MENGHADIRI KEPALA KUA

AGUS DWI UUN WAEKA RAHAYU WARMU ................................. H. ABDUL AZIS, M.Si
FEBRIANTO NIP. 197410292005011001

*) Coret yang tidak sesuai

**) No.9 - 14 jika tidak duda / Janda dapat diisi izin orangtua jika catin usianya kurang dari 21 tahun
Lampran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model: N-1
KANTOR DESA/KELURAHAN : Kupu
KECAMATAN : Wanasari
KABUPATEN : Brebes

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 472.2/ 0180 /XII/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : UUN WAEKA RAHAYU
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3329085004990009
3. Jenis kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan tanggal lahir : BREBES , 10/04/1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : SIDAMULYA,RT 001 RW 005
9. Status perkawinan : :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beriteri ke …….. : …………………………………………
b. Perempuan : Perawan,Janda : …………………………………………
perawan, atau janda : PERAWAN
10. Nama Isteri / suami terdahulu : …………………………………………

Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : WARMU
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3329080209750003
Tempat dan tanggal lahir : BREBES,02/09/1975
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : SIDAMULYA,RT 001 RW 005
Dengan seorang Wanita :
Nama Lengkap dan alias : TARINAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3329086008810006
Tempat dan tanggal lahir : BREBES, 20/08/1981
Kewarganegaraan ; INDONESIA
Agama ; ISLAM
Pekerjaan ; MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat ; SIDAMULYA,RT 001 RW 005
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sidamulya ###
Kepala Desa Sidamulya

Ramli
Lampran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Sidamulya 12/14/2022

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Wanasari
Di LARANGAN

Dengan hormat, kami mengajukan Permohonan kehendak Nikah untuk atas nama :
Calon suami : AGUS DWI FEBRIANTO
Calon Istri : UUN WAEKA RAHAYU
Hari/Tanggal/Jam : JUM'AT , 13-01-2023 PUKUL 16,00 WIB
Tempat akad nikah : 0

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa,sebagai berikut :
1. Surat Pengantar nikah dari Desa / Kelurahan (N!)
2. Persetujuan Calon Mempelai (N4)
3. Fotokopi KTP Calon mempelai, Wali dan Saksi
4. Fotokopi Akte Kelahiran/ Ijazah
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Paspoto ukuran 2x3=4 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. …………………………………………………
8. …………………………………………………
9. …………………………………………………
10…….……………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal …………………….……… Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA / Penghulu /

........................................... UUN WAEKA RAHAYU

Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah in :

A. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : AGUS DWI FEBRIANTO
2. Bin : KARSIWAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3329081104990005
4. Tempat dan tanggal lahir : BREBES,11/02/1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : SIDAMULYA,RT 002 RW 002
KEC. WANASARI KAB.BREBES

B. Calon isteri
1. Nama lengkap dan alias : UUN WAEKA RAHAYU
2. Binti : WARMU
3. Nomor Induk Kependudukan : 3329085004990009
3. Tempat dan tanggal lahir : BREBES , 10/04/1999
4. Kewarganegaraan : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : WIRASWASTA
7. Alamat : SIDAMULYA,RT 001 RW 005
KEC. WANASARI KAB. BREBES

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela,dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sidamulya

Calon Suami, Calon Isteri,

AGUS DWI FEBRIANTO UUN WAEKA RAHAYU
Lampran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama lengkap dan alias …WARMU
2. Bin …KASWAD
3. Nomor Induk Kependudukan …3329080209750003
4. Tempat dan tanggal lahir …BREBES,02/09/1975
5. Kewarganegaraan …INDONESIA
6. Agama …ISLAM
7. Pekerjaan …WIRASWASTA
8. Alamat …SIDAMULYA,RT 001 RW 005
KEC. WANASARI KAB. BREBES
B. 1. Nama lengkap dan alias …TARINAH
2. Binti …MUSTADI
3. Nomor Induk Kependudukan …3329086008810006
4. Tempat dan tanggal lahir …BREBES, 20/08/1981
5. Kewarganegaraan …INDONESIA
6. Agama …ISLAM
7. Pekerjaan …MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat …SIDAMULYA,RT 001 RW 005
KEC. WANASARI KAB. BREBES
adalah ayah dan ibu kandung /wali/pengampu dari :
1. Nama lengkap dan alias …UUN WAEKA RAHAYU
2. Binti …WARMU
3. Nomor Induk Kependudukan …3329085004990009
4. Tempat dan tanggal lahir …BREBES , 10/04/1999
5. Kewarganegaraan …INDONESIA
6. Agama …ISLAM
7. Pekerjaan …WIRASWASTA
8. Alamat …SIDAMULYA,RT 001 RW 005
KEC. WANASARI KAB. BREBES
Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : AGUS DWI FEBRIANTO
2. Bin : KARSIWAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3329081104990005
4. Tempat dan tanggal lahir : BREBES,11/02/1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : SIDAMULYA,RT 002 RW 002
KEC. WANASARI KAB.BREBES

Demuikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Sidamulya 12/14/2022
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
WARMU TARINAH
Lampran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : Kupu

KECAMATAN : Wanasari
KABUPATEN : Brebes

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.2/ 0180 /XII/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias : 0

2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

telah meninggal dunia pada tanggal :0

di : RUMAH
Yang bersangkutan adalah suami / Isteri dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : UUN WAEKA RAHAYU
2. Binti : WARMU
3. Nomor Induk Kependudukan : 3329085004990009
4. Tempat dan tanggal lahir : BREBES , 10/04/1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat SIDAMULYA,RT 001 RW 005
KEC. WANASARI KAB. BREBES

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Sidamulya ###
Kepala Desa Sidamulya
Ramli
N
 SURAT KETERANGAN WALI NIKAH
Nomor : 472.2/ 0180 /XII/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Slatri Kecamtan Larangan
Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :
Nama : WARMU
Tempat dan Tanggal. Lahir : BREBES,02/09/1975
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEDAGANG
Tempat tinggal : SIDAMULYA,RT 001 RW 005

Adalah sebagai WALI NIKAH dari seorang perempuan :

Nama : UUN WAEKA RAHAYU
Tempat dan Tanggal. Lahir : BREBES , 10/04/1999
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Tempat tinggal : SIDAMULYA,RT 001 RW 005
Hubungan Wali/status terhadap perempuan tsb :

(lingkarilah salah satu sesuai dengan hubungannya/statusnya)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sidamulya
Kepala Desa Sidamulya

Ramli
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PEMERIKSAAN WALI

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN WANASARI
KABUPATEN BREBES
Jl. Wanagati No 32 Klampok

Pada hari ini …………….. tanggal ………. bulan ……………. tahun dua ribu ………………
telah dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon Pengantin wanita :
Nama : UUN WAEKA RAHAYU
NIK : 3329085004990009
Alamat : SIDAMULYA,RT 001 RW 005
Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut diatas adalah nasab
NASAB AYAH KAND/ HAKIM

Nama : WARMU
NIK : 3329080209750003
Alamat : SIDAMULYA,RT 001 RW 005
Adapun sebab wali hakim sebagai berikut :

Calon pengantin wanita Wali Nikah Yang memeriksa

UUN WAEKA RAHAYU TALIB …………………………

Saksi :
Keluarga catin wanita Keluarga catin wanita

…………………………. ………………………….
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN NIKAH

Pada hari ini Rabu tanggal 12/14/2022

…….……………………… Tahun .……………. Bertempat di KUA Kecamatan / KBRI /KJRI
WANASARI Kabupaten BREBES Provinsi JAWA TENGAH telah dilakukan pemeriksaan
nikah terhadap :
1. Nama Calon Suami : AGUS DWI FEBRIANTO
2. Nama Calon Istri : UUN WAEKA RAHAYU
3. Nama Wali : WARMU
4. Rencana akad nikah :
a. Hari /Tanggal : JUM'A , 13-01-2023 Masehi
: Hijriyah
b. Waktu : 17.00 WIB
c. Tempat akad nikah : 0
5. Nama Petugas Pemeriksa : Abdul Azis, MSI
NIP : 197410292005011001
Jabatan : Kepala KUA

Wanasari, ………………202
Petugas,

………………………………

Catatan :
Nomor urut pendaftaran/nomor Provinsi, nomor Kabupaten/ Kota, Nomor kecamatan
nomor kelurahan/ desa / bulan / tahun.
 Bulan
.……………. Bertempat di KUA Kecamatan / KBRI /KJRI
telah dilakukan pemeriksaan

Wanasari, ………………2022

……………………………….
 Lampran I
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model : N9
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN WANASARI
KABUPATEN BREBES

PENGUMUMAN PERKAWINAN
Nomor Pemeriksaan ; ……………/ …………….…./ …………/ ………….

1 CALON PENGANTIN LAKI-LAKI :

Nama : AGUS DWI FEBRIANTO
Bin KARSIWAN
Nomor Induk Kependu : 3329081104990005
Tempat dan tanggal lah: BREBES,11/02/1999
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : SIDAMULYA,RT 002 RW 002

2 CALON PENGANTIN:
Nama UUN WAEKA RAHAYU
Bin : WARMU
Nomor Induk Kependu : 3329085004990009
Tempat dan tanggal lah: BREBES , 10/04/1999
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama ISLAM
Pekerjaan WIRASWASTA
Alamat : SIDAMULYA,RT 001 RW 005

3 WALI AKAD
Nasab/ Hakim : NASAB
Sebab : NASAB AYAH KANDUNG
Nama : WARMU
Bin : KASWAD
Nomor Induk Kependu : 3329080209750003
Tempat dan tanggal lah: BREBES,02/09/1975
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : SIDAMULYA,RT 001 RW 005

4 HARI, TANGGAL TEMPAT PERKAWINAN

Hari : JUM'AT
Tanggal : 13-01-2023
Tempat : #REF!

KEPALA /PENGHULU

H. ABDUL AZIS, M.Si

 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Senin Tanggal 12 Juli 2021, Saya yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. N a m a : UUN WAEKA RAHA Binti WARMU

2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat & Tgl. Lahir : BREBES , 10/04/1999
4. Kewarganegaraan : INDONESIA
5. A g a m a : ISLAM
6. Pekerjaan : WIRASWASTA
7. N I K : 3329085004990009
8. A l a m a t : SIDAMULYA,RT 001 RW 005
KEC. WANASARI KAB. BREBES

Menyatakan dibawah sumpah "Demi Allah" bahwa saya sampai surat ini dibuat
Belum pernah Nikah atau terikat dalam suatu perkawinan dengan siapapun juga baik secara
hukum Agama ataupun hukum Adat.

Dan saya bersumpah apabila suatu hari nanti ternyata pernyataaan ini tidak
benar atau dusta, maka saya bertanggungjawab penuh dan bersedia dituntut dihadapan
Pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia tanpa melibatkan siapapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari pihak manapun.

Surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan pernikahan saya
di Kantor Urusan Agama tempat akad nikah.

Sidamulya

Yang menyatakan ,

Mengetahui :
Kepala Desa Slatri

UUN WAEKA RAHAYU

DANU WIDAKO

Saksi - saksi :
1. ....................................... ( ....................................)

2. ....................................... ( ....................................)
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Senin Tanggal 12 Juli 2021, Saya yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. N a m a : AGUS DWI FEBRIANTO Bin KARSIWAN

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat & Tgl. Lahir : BREBES,11/02/1999
4. Kewarganegaraan : INDONESIA
5. A g a m a : ISLAM
6. Pekerjaan : WIRASWASTA
7. N I K : 3329081104990005
8. A l a m a t : SIDAMULYA,RT 002 RW 002
KEC. WANASARI KAB.BREBES

Menyatakan dibawah sumpah "Demi Allah" bahwa saya sampai surat ini dibuat
Belum pernah Nikah atau terikat dalam suatu perkawinan dengan siapapun juga baik secara
hukum Agama ataupun hukum Adat.

Dan saya bersumpah apabila suatu hari nanti ternyata pernyataaan ini tidak
benar atau dusta, maka saya bertanggungjawab penuh dan bersedia dituntut dihadapan
Pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia tanpa melibatkan siapapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari pihak manapun.

Surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan pernikahan saya
di Kantor Urusan Agama tempat akad nikah.

Sidamulya

Yang menyatakan ,

Mengetahui :
Kepala Desa Slatri
AGUS DWI FEBRIANTO

DANU WIDAKO

Saksi - saksi :

1. ....................................... ( ....................................)
2. ....................................... ( ....................................)
NOMOR PENDAFTARAN : NO.AKTA NIKAH :

HARI/ TANGGAL : HARI/ TANGGAL : JUM'AT 13-01-2023

CALON SUAMI : AGUS DWI FEBRIAN WAKTU : 16,00 WIB BDL
BIN : KARSIWAN CALON ISTERI : UUN WAEKA RAHAYU
ALAMAT : SIRAMIN BINTI : WARMU

PPN/PENGHULU YANG MENGHADIRI : ALAMAT : SIKANCIL

NAMA PENGANTAR/ P3N : NAMA P3N WALI : SUGIRI (AYAH)

MAS KAWIN : NO.PORPORASI :

NOMOR PENDAFTARAN : NO.AKTA NIKAH :

HARI/ TANGGAL : HARI/ TANGGAL :

CALON SUAMI : WAKTU :

BIN : CALON ISTERI :

ALAMAT : BINTI :

PPN/PENGHULU YANG MENGHADIRI : ALAMAT :

NAMA PENGANTAR/ P3N : WALI :

MAS KAWIN : NO.PORPORASI :

NOMOR PENDAFTARAN : NO.AKTA NIKAH :

HARI/ TANGGAL : HARI/ TANGGAL :

CALON SUAMI : WAKTU :

BIN : CALON ISTERI :

ALAMAT : BINTI :

PPN/PENGHULU YANG MENGHADIRI : ALAMAT :

NAMA PENGANTAR/ P3N : WALI :

MAS KAWIN : NO.PORPORASI :

NOMOR PENDAFTARAN : NO.AKTA NIKAH :

HARI/ TANGGAL : HARI/ TANGGAL :

CALON SUAMI : WAKTU :

BIN : CALON ISTERI :

ALAMAT : BINTI :

PPN/PENGHULU YANG MENGHADIRI : ALAMAT :

NAMA PENGANTAR/ P3N : WALI :

MAS KAWIN : NO.PORPORASI :

 Sidamulya ###

Perihal : Permohonan Nasihat/Khutbah Nikah

Kepada
Yth. Penghulu KUA Kecamatan Wanasari
Di Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,

Dengan ini kami memohon kepada Penghulu KUA Kecamatan Wanasari untuk menyampaikan
khutbah nikah pada akad nikah kami yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : JUM'AT 13-01-2023

Waktu : 16,00 WIB.
Tempat : SIDAMULYA RT 01 RW 05

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesedian Bapak disampaikan
terimakasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Hormat kami,
Calon Pengantin

AGUS DWI FEBRIANTOUUN WAEKA RAHAYU

(Calon Suami/Istri)
 SURAT KETERANGAN
TELAH MEMBERIKAN NASIHAT/KHUTBAH NIKAH

Menunjuk permohonan untuk memberikan nasihat/khutbah nikah yang kami ajukan, yang
bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama Suami : AGUS DWI FEBRIANTO

Nama Istri : UUN WAEKA RAHAYU
Menerangkan/menyatakan dengan sesungguhnya nahwa :
Nama Penghulu : ABDUL AZIS, MSI
Jabatan : Penghulu Madya

Benar-benar telah memberikan nasihat / khutbah nikah pada pernikahan kami yang
yang dilaksanakan pada hari JUM'AT 13-01-2023

Demikian terimakasih.

Wanasari,12/14/2022

Suami Istri
Penghulu yang memberi
nasihat/khutbah nikah

ABDUL AZIS, MSI UUN WAEKA RAHAYU

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BREBES
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN WANASARI
Jl.Wanagati No.23 Klampok Wanasari Brebes
E-mail : kuakecwanasari@yahoo.co.id
LAPORAN NASKAH KONSELING/PENASEHATAN a

NOMOR : /Kua.11.29.17/PW.01/ /2022

I. PETUGAS PENASEHATAN
1. Nama : Abdul Azis, MSI
2. Jabatan : Kepala KUA
3. Hari/Tanggal : Rabu 12/14/2022
II. BIODATA CALON PENGANTIN :
CALON SUAMI CALON ISTRI
1. Nama Lengkap : AGUS DWI FEBRIANTO UUN WAEKA RAHAYU
2. Tempat/Tanggal lahir : BREBES,11/02/1999 BREBES , 10/04/1999
3. Agama : 3329081104990005 3329085004990009
3. Pendidikan Terakhir : WIRASWASTA WIRASWASTA
5. Pekerjaan : SLTA SLTA
6. Warga Negara : JEJAKA PERAWAN
7. Status : SIDAMULYA,RT 002 RW 002 SIDAMULYA,RT 001 RW 005
8. Alamat : KEC. WANASARI KAB.BREBES KEC. WANASARI KAB. BREBES
PERNIKAHAN KE PERNIKAHAN KE
9. Nama Ayah Kandung : KARSIWAN WARMU
10. Nama Ibu Kandung : LASTIRI TARINAH
11. Persetujuan Wali : Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada
12. Wali :
Nasab / Hakim : NASAB NASAB
13. Mulai Perkenalan Sejak :
13. Mulai Melamar Sejak :
15. Jumlah Saudara Kandung :
16. Hobi/Kegemaran :
17. Penghasilan Setiap bulan : Rp. Rp.
18. Mengerjakan Shalat : Ya / Tidak / Kadang-kadang Ya / Tidak / Kadang-kadang
19. Imunisasi TT1, TT2 : Ya / Tidak / Kadang-kadang Ya / Tidak / Kadang-kadang
III. HASIL KONSELING CALON PENGANTIN
1. Pengetahuan Umum CALON SUAMI CALON ISTRI
a. Pemahaman Pancasila dan UUD 1936 A B C D A B C D
b. Pemahaman Tentang Kesehatan dan gizi A B C D A B C D
c. Pemahaman Tentang Tangggung Jawab Suami-istri A B C D A B C D
d. Pemahaman Tentang Tanggung Jawab Terhadap Anak A B C D A B C D
e. Pemahaman Undang-Undang Perkawinan A B C D A B C D
f. Pemahaman Keluarga Sakinah A B C D A B C D
2. Pengetahuan Agama Islam
a. Pemahaman Rukun Iman A B C D A B C D
b. Pemahaman Rukun Islam A B C D A B C D
c. Pemahaman Rukun Nikah A B C D A B C D
d. Pengucapan ijab Kabul A B C D A B C D
e. Pengucapan Bacaan Shalat A B C D A B C D
f. Pemahaman Baca Tulis Al-Qur'an A B C D A B C D
g. Pengucapan Hamdalah, Syahadat, Shalawat, Istighfar A B C D A B C D
h. Pengucapan Do'a Senggama dan Mandi Junub A B C D A B C D
3. Kesadaran dan Pengamalan Ajaran Islam
a. Melaksanakan Sholat Lima Waktu Y T K Y T K
b. Membaca Al-Quran Y T K Y T K
c. Melaksanakan Ibadah Puasa Y T K Y T K
d. Melaksanakan Sholat di Masjid Y T K Y T K
e. Melaksanakan Zakat, Infaq, Shadaqah Y T K Y T K
f. Memiliki Alat Sholat Y T Y T
g. Memiliki Kitab Suci Al-Qur'an Y T Y T
h. Memiliki Buku-Buku Bacaan Agama Islam Y T Y T

Keterangan :
A. Sangat Baik C. Cukup Y = Ya K = Kadang-kadang
B. Baik D. Kurang T = Tidak

Wanasari, 12/14/2022

CALON SUAMI PENGHULU

AGUS DWI FEBRIANTO ( Abdul Azis, MSI)

CALON ISTRI KEPALA KUA KECAMATANWANASARI

UUN WAEKA RAHAYU ABDUL AZIS, MSi