PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. ( 0331 ) 487557
JEMBER
Kode Pos 68111

SURAT PENDAFTARAN PESERTA KHITANAN MASSAL

TAHUN 2018

I. DATA ANAK

1. NAMA :

2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

3. GOLONGAN DARAH :

4. ALAMAT LENGKAP :

5. SEKOLAH :

6. KELAS :

7. RIWAYAT PENYAKIT :

II. DATA ORANG TUA / WALI :

1. NAMA AYAH / WALI :

2. PEKERJAAN :

3. NAMA IBU/WALI :

4. PEKERJAAN :

5. No. HP :

6. Nama Bank dan No. Rekening :

Jember, …………………..2018

Orang tua/Wali

(…………………………….. )
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. ( 0331 ) 487557
Kode Pos 68111

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Umur :

Alamat :

Sebagai Orang tua / Wali

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelah mendengar, memahami dan mengerti tentang tujuan yang akan dilakukan tindakan

maka dengan penuh kesadaran tanpa ada suatu paksaan dari pihak manapun, maka dengan

ini saya MENYETUJUI anak saya dilakukan tindakan khitan.

Jember, 19 Des 2018

PETUGAS ORANG TUA / WALI

( ………………………………… ) ( ….………………………. )
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. ( 0331 ) 487557
JEMBER
Kode Pos 68111

SURAT PENDAFTARAN PESERTA KHITANAN MASSAL

TAHUN 2018

III. DATA ANAK

8. NAMA : ACH LUKMAN HAKIM

9. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : JEMBER, 09-11-2008

10. GOLONGAN DARAH : TIDAK TAHU

11. ALAMAT LENGKAP : DSN. KRAJAN RT 005 RW 001 JENGGAWAH

12. SEKOLAH : SDN JENGGAWAH

13. KELAS :4/5/6

14. RIWAYAT PENYAKIT : TIDAK ADA

IV. DATA ORANG TUA / WALI :-

1. NAMA AYAH / WALI : ABDUL JALIL

2. PEKERJAAN : WIRASWASTA

3. NAMA IBU/WALI : SUMILA

4. PEKERJAAN : MENGURUS RUMAH TANGGA

5. No. HP :-

6. Nama Bank dan No. Rekening :-

Jember, Desember 2018

Orang tua/Wali

( ABDUL JALIL )
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. ( 0331 ) 487557
Kode Pos 68111

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ABDUL JALIL

Umur : 47 Tahun

Alamat : Dusun Krajan RT 005 RW 001 Desa Jenggawah Kec. Jenggawah

Sebagai Orang tua / Wali

Nama : ACH LUKMAN HAKIM

Umur : 10 Tahun

Alamat : Dusun Krajan RT 005 RW 001 Desa Jenggawah Kec. Jenggawah

Setelah mendengar, memahami dan mengerti tentang tujuan yang akan dilakukan tindakan

maka dengan penuh kesadaran tanpa ada suatu paksaan dari pihak manapun, maka dengan

ini saya MENYETUJUI anak saya dilakukan tindakan khitan.

Jember, 17 Desember 2018

PETUGAS ORANG TUA / WALI

( ………………………………… ) ( ABDUL JALIL )

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. ( 0331 ) 487557
JEMBER
Kode Pos 68111

SURAT PENDAFTARAN PESERTA KHITANAN MASSAL

TAHUN 2018

V. DATA ANAK

15. NAMA : AHMAD ZEKI ZAKARIA

16. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : JEMBER, 13-01-2008

17. GOLONGAN DARAH : TIDAK TAHU

18. ALAMAT LENGKAP : GAYASAN B RT 005 RW 007 - JENGGAWAH

19. SEKOLAH : SDN JENGGAWAH 03

20. KELAS : LIMA

21. RIWAYAT PENYAKIT : TIDAK ADA

VI. DATA ORANG TUA / WALI

1. NAMA AYAH / WALI : JAMA ALI

2. PEKERJAAN : BURUH TANI

3. NAMA IBU/WALI : KASIATI

4. PEKERJAAN : MENGURUS RUMAH TANGGA

5. No. HP :-

6. Nama Bank dan No. Rekening :-

Jember, Desember 2018

Orang tua/Wali

( JAMA ALI )

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

 DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. ( 0331 ) 487557
Kode Pos 68111

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : JAMA ALI

Umur : 51 Tahun

Alamat : Dusun Gayasan B Rt. 005 Rw. 007 Desa Jenggawah Kec. Jenggawah

Sebagai Orang tua / Wali

Nama : AHMAD ZEKI ZAKARIA

Umur : 10 Tahun

Alamat : Dusun Gayasan B Rt. 005 Rw. 007 Desa Jenggawah Kec. Jenggawah

Setelah mendengar, memahami dan mengerti tentang tujuan yang akan dilakukan tindakan

maka dengan penuh kesadaran tanpa ada suatu paksaan dari pihak manapun, maka dengan

ini saya MENYETUJUI anak saya dilakukan tindakan khitan.

Jember, Desember 2018

PETUGAS ORANG TUA / WALI

( ………………………………… ) ( JAMA ALI )

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. ( 0331 ) 487557
JEMBER
Kode Pos 68111

SURAT PENDAFTARAN PESERTA KHITANAN MASSAL

TAHUN 2018

VII. DATA ANAK

22. NAMA : DEDI ISWANTO RAMADHANI

23. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : JEMBER, 20-08-2010

24. GOLONGAN DARAH : TIDAK TAHU

25. ALAMAT LENGKAP : GAYASAN A RT 004 RW 005 - JENGGAWAH

26. SEKOLAH : SDN JENGGAWAH 03

27. KELAS :2/3/4/5/6

28. RIWAYAT PENYAKIT : TIDAK ADA

VIII. DATA ORANG TUA / WALI

1. NAMA AYAH / WALI : DUL HALIM( ALM. )

2. PEKERJAAN :-

3. NAMA IBU/WALI : SAMSIA

4. PEKERJAAN : MENGURUS RUMAH TANGGA

5. No. HP :-

6. Nama Bank dan No. Rekening :-

Jember, Desember 2018

Orang tua/Wali

( SAMSIA )

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

 DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. ( 0331 ) 487557
Kode Pos 68111

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SAMSIA

Umur : 35 Tahun

Alamat : Dusun Gayasan A Rt. 004 Rw. 005 Desa Jenggawah Kec. Jenggawah

Sebagai Orang tua / Wali

Nama : DEDI ISWANTO RAMADHANI

Umur : 8 Tahun

Alamat : Dusun Gayasan A Rt. 004 Rw. 005 Desa Jenggawah Kec. Jenggawah

Setelah mendengar, memahami dan mengerti tentang tujuan yang akan dilakukan tindakan

maka dengan penuh kesadaran tanpa ada suatu paksaan dari pihak manapun, maka dengan

ini saya MENYETUJUI anak saya dilakukan tindakan khitan.

Jember, Desember 2018

PETUGAS ORANG TUA / WALI

( ………………………………… ) ( SAMSIA )

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

 DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. ( 0331 ) 487557
JEMBER
Kode Pos 68111

SURAT PENDAFTARAN PESERTA KHITANAN MASSAL

TAHUN 2018

IX. DATA ANAK

29. NAMA : Muhammad Rifqi Azis Pratama

30. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Jember 13 Agustus 2011

31. GOLONGAN DARAH :-

32. ALAMAT LENGKAP : Cangkring Darungan

33. SEKOLAH : SDN Cangkring 01

34. KELAS : 1 (satu)

35. RIWAYAT PENYAKIT :-

X. DATA ORANG TUA / WALI :

1. NAMA AYAH / WALI : Asis

2. PEKERJAAN : Wiraswasta

3. NAMA IBU/WALI : Siti Aisyah

4. PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga

5. No. HP : 0822 3492 0932

6. Nama Bank dan No. Rekening : - (tdk punya)

Jember, 13 Desember 2018

Orang tua/Wali

( Asis )

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
 Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. ( 0331 ) 487557
Kode Pos 68111

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Asis

Umur :

Alamat : Cangkring Darungan

Sebagai Orang tua / Wali

Nama : Muhammad Rifqi Azis Pratama

Umur : 7 th

Alamat : Cangkring Darungan

Setelah mendengar, memahami dan mengerti tentang tujuan yang akan dilakukan tindakan

maka dengan penuh kesadaran tanpa ada suatu paksaan dari pihak manapun, maka dengan

ini saya MENYETUJUI anak saya dilakukan tindakan khitan.

Jember, 13 Desember 2018

PETUGAS ORANG TUA / WALI

( ………………………………… ) ( Asis )
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. ( 0331 ) 487557
JEMBER
Kode Pos 68111

SURAT PENDAFTARAN PESERTA KHITANAN MASSAL

TAHUN 2018

XI. DATA ANAK

36. NAMA : Rajendra Atha Prasetyo

37. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Jember 29 Juli 2008

38. GOLONGAN DARAH :-

39. ALAMAT LENGKAP : Dusun Langsepan Rt.07 Rw.03

40. SEKOLAH : SDN Jenggawah b02

41. KELAS : IV (empat)

42. RIWAYAT PENYAKIT :-

XII. DATA ORANG TUA / WALI :

1. NAMA AYAH / WALI : Eko Puji Prasetyo

2. PEKERJAAN : Wiraswasta

3. NAMA IBU/WALI : Farida Murdiyati

4. PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga

5. No. HP : 0851 0027 8730

6. Nama Bank dan No. Rekening : 6212-01-0058075-33 (BRI)

Jember, 8 Desember 2018

Orang tua/Wali

(Eko Puji Prasetyo )

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

 DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. ( 0331 ) 487557
Kode Pos 68111

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Eko Puji Prasetyo

Umur :

Alamat : Dusun Langsepan Rt. 07 Rw.03 Jenggawah

Sebagai Orang tua / Wali

Nama : Rajendra Atha Prasetyo

Umur : 10 th

Alamat : Dusun Langsepan Rt. 07 Rw.03 Jenggawah

Setelah mendengar, memahami dan mengerti tentang tujuan yang akan dilakukan tindakan

maka dengan penuh kesadaran tanpa ada suatu paksaan dari pihak manapun, maka dengan

ini saya MENYETUJUI anak saya dilakukan tindakan khitan.

Jember, 8 Desember 2018

PETUGAS ORANG TUA / WALI

( ………………………………… ) ( Eko Puji Prasetyo )

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

 DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. ( 0331 ) 487557
JEMBER
Kode Pos 68111

SURAT PENDAFTARAN PESERTA KHITANAN MASSAL

TAHUN 2018

XIII. DATA ANAK

43. NAMA : M. Revalino Purwanto

44. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Jember 29 Mei 2010

45. GOLONGAN DARAH :-

46. ALAMAT LENGKAP : Dusun Langsepan Rt. 01 Rw. 03 - Jenggawah

47. SEKOLAH : SDN Jenggawah 01

48. KELAS : III (tiga)

49. RIWAYAT PENYAKIT :-

XIV. DATA ORANG TUA / WALI :

1. NAMA AYAH / WALI : Juni Purwanto

2. PEKERJAAN : Wiraswasta

3. NAMA IBU/WALI : Mutmainah

4. PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga

5. No. HP : 0822 3088 0004

6. Nama Bank dan No. Rekening : 6212-01-0074575-38

Jember, 8 Desember 2018

Orang tua/Wali

(Juni Purwanto )

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
 Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. ( 0331 ) 487557
Kode Pos 68111

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Juni Purwanto

Umur :

Alamat : Dusun Langsepan Rt.01 Rw.03 - Jenggawah

Sebagai Orang tua / Wali

Nama : M. Revalino Purwanto

Umur : 8 th

Alamat : Langsepan Rt. 01 Rw. 03 - Jenggawah

Setelah mendengar, memahami dan mengerti tentang tujuan yang akan dilakukan tindakan

maka dengan penuh kesadaran tanpa ada suatu paksaan dari pihak manapun, maka dengan

ini saya MENYETUJUI anak saya dilakukan tindakan khitan.

Jember, 8 Desember 2018

PETUGAS ORANG TUA / WALI

( ………………………………… ) ( Juni Purwanto )

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. ( 0331 ) 487557
 JEMBER
Kode Pos 68111

SURAT PENDAFTARAN PESERTA KHITANAN MASSAL

TAHUN 2018

XV. DATA ANAK

50. NAMA : Moch. Dedy Ardiansah

51. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Jember 13 Maret 2009

52. GOLONGAN DARAH :-

53. ALAMAT LENGKAP : Dusun Langsepan Rt. 06 Rw. 03 _ Jenggawah

54. SEKOLAH : SDN Jenggawah 01

55. KELAS : IV (empat)

56. RIWAYAT PENYAKIT :-

XVI. DATA ORANG TUA / WALI :

1. NAMA AYAH / WALI : Imam Santoso

2. PEKERJAAN : Wiraswasta

3. NAMA IBU/WALI : Ita Andari

4. PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga

5. No. HP : 0821 4217 9751/0852 5880 2370

6. Nama Bank dan No. Rekening : 6212-01-002732-52-7

Jember, 8 Desember 2018

Orang tua/Wali

(Imam Santoso)
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. ( 0331 ) 487557
Kode Pos 68111

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Imam Santoso

Umur :

Alamat : Dusun Langsepan Rt. 06 Rw. 03 - Jenggawah

Sebagai Orang tua / Wali

Nama : Moch. Dedy Ardiansah

Umur : 9 th

Alamat : Dusun Langsepan Rt. 06 Rw. 03 - Jenggawah

Setelah mendengar, memahami dan mengerti tentang tujuan yang akan dilakukan tindakan

maka dengan penuh kesadaran tanpa ada suatu paksaan dari pihak manapun, maka dengan

ini saya MENYETUJUI anak saya dilakukan tindakan khitan.

Jember, 8 Desember 2018

PETUGAS ORANG TUA / WALI

( ………………………………… ) (Imam Santoso )