LAMPIRAN VI

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG

PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala UPT Pelatihan Kesehatan Kepala UPT Pelatihan Kesehatan
Masyarakat Murnajati Masyarakat Murnajati

Kutut Priyambada, SKM, SH, M.Kn Kutut Priyambada, SKM, SH, M.Kn
NIP. 19620725 198803 1 006 NIP. 19620725 198803 1 006
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan Dinas dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
 Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Bapelkes Semarang Bapelkes Semarang

Rasa Harbakti, SKM, M.Kes Rasa Harbakti, SKM, M.Kes

NIP. 196512151989031003 NIP. 196512151989031003
V. Catatan Lain-Lain
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya
OMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
AK TETAP

atihan Kesehatan
at Murnajati

da, SKM, SH, M.Kn

5 198803 1 006

ngan bahwa perjalanan

n atas perintahnya dan
an Dinas dalam waktu yang
uat Komitmen
Semarang

kti, SKM, M.Kes

151989031003

alanan dinas, para pejabat

gung jawab berdasarkan
bat kesalahan, kelalaian