PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C AR
Y AD
HA RM A PRA J
AM
U KTI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLATAKAN
Alamat :Jl. Raya Klatakan No 6 KlatakanTanggulTelp 0336. 444145

Jember, 21 Mei 2015

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Bpk/Ibu/Sdr Koordinator Program
Lampiran : - ...................................
Perihal : Undangan Pertemuan Lokakarya Mini
Bulan Mei di
Klatakan

Dalam rangka mengevaluasi program pelayanan kesehatan kepada

masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Klatakan, bersama ini kami mengundang
Saudara untuk hadir pada pertemuan Lokakarya Mini Puskesmas pada :

Hari : Senin
Tanggal : 23 Mei 2016
Jam : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Kantor Puskesmas Klatakan

Demikian dan atas perhatian Saudara disampaikan terimakasih.

KEPALA PUSKESMAS
KLATAKAN

dr.MEGAWATI
NIP. 19740325 200212 2 005
 KERANGKA ACUAN KERJA (TOR)
PERTEMUAN LOKAKARYA MINI PUSKESMAS KLATAKAN
BULAN MEI TAHUN 2016

KEGIATAN : Pertemuan
URAIAN KEGIATAN : Pertemuan Lokakarya Mini Bulanan Rutin

A. PENDAHULUAN
Latar Belakang
1. Perlunya sosialisasi Standart Pelayanan Puskesmas tahun 2016
2. Persiapan Akreditasi puskesmas Klatakan tahun 2018
3. Pembentukan Tim Pra PKP dan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
4. Penyusunan Poa bulanan masing masing program

B. TUJUAN :
1.Mengetahui hasil cakupan program sampai dengan bulan April
2.Mengevaluasi hasil kegiatan
3 Merencanakan kegiatan bulan juni
4. Menyusun kesepakatan baru untuk melaksanakan program bulan Juni

C. DASAR PELAKSANAAN :
Standart Pelayanan Puskesmas
Diklat Manajemen Puskesmas

D.LOKASI :
Kantor Puskesmas Klatakan

E. JADUAL PELAKSANAAN :
Hari :Senin
Tanggal : 23 Mei 2016

F. PELAKSANA :
Ketua Penyelenggara : Putut P
Sekertaris : Astrid
Peserta Terdiri dari : 30 orang

G.SUMBER DANA : Swadaya

H.RINCIAN PELAKSANAAN:

NO URAIAN JML Sat Hrg Sat Jumlah

1. Konsumsi (Mamiri/ Snack) 30 Ktk 10.000 300.000
2. ATK dan Fotokopi 200
JUMLAH

I. METODE PELAKSANAAN
- Presentasi
- Diskusi interaktif

I. ACARA
a. Pembukaan
b. Materi
c. Istirahat
d. Penutup
J. MATERI
- Manajemen dan kesepakatan oleh Kepala Puskesmas
- Evaluasi hasil kegiatan bulanlalu
- Pencapaian 6 program pokok, hambatandanmasalah
- RTL 6 program pokok
- RencanapindahankeRumahDinas

Jember, 21 Mei 2016

Mengetahui : Ketua Penyelenggara
Kepala Puskesmas Klatakan

Dr. Megawati Putut Ponco

NIP 19740325200212 2 005 NIP.
 MATERI RAPAT LOKAKARYA MINI BULAN MEI

a. EVALUASI KEGIATAN BULAN APRIL

No Kegiatan Hambatan/ Masalah Dukungan/ HasilKegiatan

kekuatan

b. CAKUPAN PROGRAM BULAN APRIL

No Kegiatan Pencapaian s/d Target Target Kesenjangan / Gap

bulanlalu Komulatif Tahunan

c. ANALISA HASIL CAKUPAN PROGRAM BULAN APRIL

c.1. PrioritasMasalah

No Masalah USG Nilai

Urgensi Serious Growth

c.2RumusanMasalah

c.3PenyebabMasalah

MANUSIA DANA

LINGKUNGAN
MATERIAL METODE

C.4 Alternatifpemecahanmasalah
No Penyebabmasalah Alternatifpemecahanmasalah USG Nilai
Urgensi Serious Growth

c.5UsulanKegiatan

No AlternatifPemecahanMasalah Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Indicator Sumberdana

Dana Alat Tenaga keberhasilan

DAFTAR HADIR LOKAKARYA MINI

Klatakan, 23 MEI 2016
 UNIT TANDA
NO NAMA PESERTA NIP GOL
KERJA/ASAL TANGAN

Mengetahui
KepalaPuskesmasKlatakan KetuaPenyelenggara

Dr. Megawati Putut P

NIP 19740325 200212 2 005 NIP
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C AR
YAD A
MU KT
I
DINAS KESEHATAN
HA R M A P RA J

PUSKESMAS KLATAKAN
 Alamat :Jl. Raya Klatakan No 6 KlatakanTanggulTelp. 0336 444145

LAPORAN HASIL KEGIATAN

JENIS KEGIATAN :

Nama Petugas :
NIP :
Pangkat /Golongan :
Kantor/ Satuankerja : PuskesmasKlatakan
TempatKegiatan :
Lama Perjalanan :
TanggalKegiatan :
HasilKegiatan :

Masalah / hambatan :

Dukungan / Kekuatan :

RTL :

Saran :

Klatakan, …………………………
Pelapor,

………………………………..
NIP …………………….

NOTULEN RAPAT

Kegiatan :
Hari/ tanggalKegiatan :
 Hadir : ……………………..orang

1. Pembukaanoleh :
2. Sambutan :
3. PenyampaianMateri
4. RTL
5. Kesepakatanpelaksanaan program bulanJuni

No Kegiatan Lokasi Tanggal Penanggungjawab Pengamat TTD

Penanggungjawab