Lampiran 6 :

MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

STATUS TINDAK LANJUT PERTANGGAL :.............................

Uraian Analisis
NO ketidaksesuaian/ ketidaksesuaian/ Rencana Tindak Target waktu Penanggung
Lanjut penyelesaian jawab
masalah masalah

AUDITOR : AUDITE
..................... ...................................
...................................
RNAL

Waktu Status
pelaksanaan penyelesaian
tindak lanjut

.........................
Lampiran 4 :

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

PROSES : PERENCANAAN KIA

KRITERIA AUDIT : Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian Kinerja KIA

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif

Perencanaan belum : jelaskan bukti-bukti atau fakta yang mendukung

dilakukan berdasarkan
masukan dari sasaran
dan Lintas Sektor

Capaian kinerja K1
belum sesuai dengan : jelaskan bukti-bukti atau fakta yang mendukung
standar yang
ditetapkan

Capaian kinerja K4
belum sesuai dengan : jelaskan bukti-bukti atau fakta yang mendukung
standar yang
ditetapkan

Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan

Bagian 2 : koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan.Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar
masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan

agar masalah tidak terjadi lagi)
Bagian 3 : : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

LAMONGAN..............................

AUDITOR
 UNIT: UKM KIA

paian Kinerja KIA

Metode Audit

Wawancara, periksa
dokumen/rekaman

Wawancara, periksa
dokumen/rekaman

Wawancara, periksa
dokumen/rekaman
AUDITEE
 PEMERINTAH KABUPATEN............................
No. Form : .............
DINAS KESEHATAN Rev : 00
UPTD. PUSKESMAS ....................... Tanggal terbit : 07/11/201..
Jl. Raya ...................... No. ... Telp. (0......) 672443 - Halaman : 1 dari 1

Nama Unit yang di Audt :........................................

Auditor :............................................
Waktu Pelayanan :..........................................

Instrumern Audit :

TELUSUR
NO STANDART /KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI
DOKUMEN
FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
Apakah ada evaluasi kinerja tahun
1 Kriteria 4.1.1.2 sebelumnya lihat capaian kinerja PKP
apakah sudah disusun ceklist unt SMD draft ceklist SMD
apakah dilakukan koordinasi ttg data yang
terkait perencanaan

2 Kriteria..........(capaian
kinerja)

Lamongan............................

( )
Auditor internal
Lampiran 3 :

AUDIT PLAN

UNIT TUJUAN Sasaran Audit Auditor Standar/Kriteri Metode

(Kegiatan/Pros a yang menjadi
es yang diaudit) Acuan

KIA Menilai proses Perencanaan Sebutkan nama Instrument Wawancara,

perencanaan program KIA Akreditasi
KIA Perencanaan
Prpgram (Bab
IV.1.2.3...)

periksa
dokumen
perencanaan
periksa rekam
kegiatan lokmin
perencanaan

Menilai Cakupan Sebutkan nama Indikator dan periksa laporan

capaian kinerja program KIA target program bulanan KIA
KIA KIA (K1,K4 dst)

dst

Mengetahui,........

Ketua Tim Audit

Instrumen Audit Tanggal dan Tanggal dan Keterangan
waktu audit waktu audit

Check list, 05 sd 7 Juli 5 sd 7 Des 2016

2016/07/2017

Panduan
wawancara

Check list 10 sd 12 Juli 10 sd 12 Des

indikator dan 2016 2016
target kinerja

Lamongan........................................2016

Anggota Tim Audit

Lampiran 2 :
JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN ..................................

UNIT KERJA YANG DI

AUDIT Jan Peb Maret April Mei Juni Juli

ADMEN
TU v v v
Penanggung jawab
barang v v v
PJ Data (SP2TP v v
Bendahara v v
dst

UKM
PJ UKM v v v
PL KIA v v v
PL PROMKES v v
PL GIZI v v
DST
UKP
RUANG PENGOBATAN v v v
RUANG GIGI v v v
LAB v v
UGD v v

Tim Audit Tim 1

(sebutkan
nama)
Tim 2
(sebutkan
nama)
.........................

Agust Sept Okt Nop Des

v
v v
v v

v
v
v v
v v

v
v
v v
v v