DAFTAR RIWAYAT HIDUP KADER

PARTAI PERINDO

Nama Lengkap : Leni Kusmilani

Tempat/Tanggal Lahir : Semuli Jaya / 25 Januari 1982

Pekerjaan/Profesi : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Perum Villa Sakura Indah No. 6

a. Jalan : Sakura

b. RT/RW : -/-

c. Kelurahan/Desa : Sumberrejo Sejahtera

d. Kecamatan : Kemiling

e. Kabupaten/Kota : Bandar Lampung

f. Propinsi : Lampung

g. Kode Pos : 35153

Nomor Telepon Rumah :-

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Cerai Hidup

Jumlah Anak : 5 (lima)

No. KTP : 1871106501810001

No. KTA : 1871109084901007

Jabatan KepengurusanPartai : -

Nomor HP : 081379894286

Email : leni_semuli@yahoo.co.id

Dapil yang Dipilih : Daerah Pemilihan 5 Kecamatan Dente Teladas

Riwayat Pekerjaan : PT. PRUDENTIAL LIFE INSURANCE

Riwayat Pendidikan : a. Sekolah Dasar Negeri 2 Semuli Jaya, Abung Selatan, Lampung

Utara Tahun 1993

b. Sekolah Menengah Umum Tingkat Pertama Negeri 1, Kali Balangan,

Abung Selatan, Lampung Utara Tahun 1996

c. Sekolah Menengah Umum Negeri 1, Abung Selatan, Lampung Utara

Tahun 1999

d. Diploma III, Akademi Industri Tekstil Bandung (AITB) Tahun 2002

Kursus/Diklat :-

Riwayat Organisasi :-

Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai pendataan

Partai Perindo.

Tempat : Bandar Lampung

Tanggal : 07 / Juli / 2018

Yang Menyatakan

( LENI KUSMILANI )
 Bandar Lampung,

Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan Surat

Keterangan Tidak Pernah Dihukum dan
Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya.

KEPADA YTH
BAPAK KETUA PENGADILAN NEGERI KOTA BANDAR LAMPUNG
di -
BANDAR LAMPUNG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Kebangsaan : Indonesia
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Tempat tinggal :
No. HP :
Nama Ayah :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat
dibuatkan surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana (tidak pernah di hukum) dan tidak
sedang dicabut hak pilihnya, guna untuk melengkapi persyaratan sebagai:
( )
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
2. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
3. Foto Copy Surat Berkelakuan Baik dari Kepolisian (SKCK)
4. Foto Copy Surat Bersih Diri
5. Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar warna Merah
6. Foto Copy STTB terakhir

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas dikabulkannya

permohonan ini saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,