SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN

PROGRAM RELAWAN DEMOKRASI

PEMILU TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AL PIIL KABRI
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : lubuklinggau,06 maret 1997 /21 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Buruh lepas
Alamat : Jl.Garuda Rt.04 kel. Lubuktanjung kec. Lubuklinggau barat I
No. Telp/HP : 083802221810

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya *:

 Sanggup melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Relawan Demokrasi di

Kabupaten/Kota lubuklinggau

 Tidak menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir,
dan tidak dalam kedudukan sebagai calon anggota DPD.

 Tidak pernah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses hukum atas
tindak pidana.

 Terdaftar sebagai pemilih di TPS: 04 Kelurahan/Desa lubuktanjung Kecamatan:

lubuklinggau barat I kota: lubuklinggau,sumasel

 Tidak pernah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses hukum atas
tindak pidana.

 Bukan bagian dari penyelenggara pemilu 2019.

Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum
dan bersedia diberhentikan sewaktu-waktu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, sebagai pemenuhan syarat
menjadi Relawan Demokrasi, Kabupaten/Kota lubuklinggau
14 Januari, 2019
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6000,-

( Alpiil kabri )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. N a m a : AL PIIL KABRI
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia : lubuklinggau, 06 maret 1997
4. Pekerjaan/Jabatan : Buruh lepas
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl.Garuda Rt.04 kel.lubktanjung kec.lubuklinggau barat I
7. Status Perkawinan:
a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ......................
c. jumlah anak ................ orang.
8. Riwayat Pendidikan
a. SD Negri 3 lubuklinggau
b. SMP Negri 4 lubuklinggau
c. SMK Muhammadiyah lubuklinggau
9. Pengalaman Pekerjaan
a. OB CV.Digita Info konsultan Bengkulu
b. Staff panti asuhan umar ibnu hotab lubuklinggau
c. buruh cuci Rumah londri lubuklinggau
10. Pengalaman Organisasi
a. Tapak Suci putera muhammadiyah
b. Ikatan Pelajar Muhammadiyah
c. Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah
d.IKA LKS lubuklinggau

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat menjadi Relawan Demokrasi Pemilu tahun 2019.

Yang Membuat,

Materai6000 3x4 pas poto

( Alpiil kabri )
 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM
RELAWAN DEMOKRASI PEMILU TAHUN 2019

3x4 pas poto

Nama : AL PIIL KABRI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Lubuklinggau,06 maret 1997/21 tahun
Pekerjaan/Jabatan : buruh lepas
Alamat : Jl.garuda Rt.04 kel.lubuktanjung kec.lubuklinggau barat I
No. Telp/HP : 083802221810
Mengajukan Menjadi
Relawan Demokrasi Basis : pemilih pemula/Komunitas/warga Internet

14 januari, 2019

(AL PIIL KABRI)