Departemen/Unit Departemen Teknik Lingkungan

Area/Lokasi Laboratorium Teknik Penyehatan Lingkungan

IDENTIFIKASI ASPEK
Penanggung-jawab Selviana Putri

IDENTIFIKASI ASPEK-BAHAYA
1 2 3 4 5 6 7
Kondisi
Aktifitas, Produk Sub dari Aktifitas, Potensi/Aktual
NO K3/L Potensi/Aktual Aspek-Bahaya (R,NR,N,AN
dan Jasa Produk dan Jasa Dampak-Risiko
,E)
1 Membuat Pencampuran Larutan L: Membentuk larutan yang
Lapisan DGT berbahaya
K3: Alat lab pecah Resiko kesehatan,
K3, L R tertusuk material
pecahan, kerugian
material

Pemindahan Larutan K3: Larutan tumpah, terciprat,

alat pecah
Terpeleset akibat
K3 R tumpahan larutan,
kerugian material

Penggunaan larutan L: Larutan asam kuat mencemari

asam kuat udara di laboratorium
K3: Paparan terhadap kesehatan
K3, L R Pencemaran udara

K3: Resin korosif dan membuat

tangan terluka
Penggunaan resin K3 R Resiko kesehatan

K3: Terdapat sisi tajam Tangan tergores dan

Penggunaan alat tajam terluka, resiko
K3 R
(pisau) kesehatan
K3: Tangan tergores dan terluka,
Alat jatuh dan pecah Tangan tertusuk
Penggunaan alat K3 R pecahan kaca, resiko
berbahan kaca/glass kesehatan lainnya

Penggunaan Masker L: Pencemaran limbah padat dan

(sekali pakai) L Limbah B3 R Pencemaran limbah
padat, vektor penyakit

KETERANGAN
FP : Frekuensi Proses, yaitu : nilai frekuensi kegiatan dari setiap aktifitas (skala 1 - 5)
FK : Frekuensi Kejadian, yaitu : nilai seberapa sering kejadian timbul atau pernah
terjadi (skal 1 - 5)
 SUM (P) : Peluang/Kemungknan, yaitu : penjumlahan nilai FP dan FK

DL : Dampak Lingkungan, yaitu : luasnya dampak lingkungan yang ditimbulkan (skala

CM : Cidera pada Manusia, yaitu : seberapa parah cedera yang terjadi terhadap
AS manusia (skala
: Aset, yaitu 1 - 5) parah kerusakan properti/barang atau besarnya nilai
: seberapa
RP kerugian
: Reputasiyang terjadi (skala
Organisasi, yaitu :1reputasi
- 5) Organisasi jika terjadi risiko (skala 1 - 5)
SUM (S) : Severity/Keparahan, yaitu : penumlahan nilai DL, CM, AS, RP

TABEL NILAI KEMUNGKINAN (P)

Dampak
Nilai Ce
Lingkungan (DL)
Tidak terjadi Tid
pencemaran kec
lingkungan atau Me
kerusakan pen
1 lingkungan me
setempat yang pek
terbatas. han
akti
Terjadi Luk
kontaminasi. Me
pencemaran raw
terjadi di Me
lingkungan pek
2 Organisasi. ata
unt
Ber
yan
tsb
Kerusakan terjadi Luk
karena ada pad
pelepasan bahan Me
berbahaya & pek
beracun. pan
Kerusakan terjadi Per
3 di lingkungan sak
yang terbatas. sem
Ber
dep

Kerusakan Sin
lingkungan besar. tot
Kerusakan terjadi kec
sampai tingkat Pen
nasional. ker
4
per
(LT
 Kerusakan Sin
lingkungan besar. tot
Kerusakan terjadi kec
sampai tingkat Pen
nasional. ker
4
per
(LT

Kerusakan Mu
lingkungan sangat kec
besar dan ker
meluas. per
5 Mempengaruhi lua
komunitas
internasional.
 No. Formulir
Tgl. Pembuatan Formulir
IDENTIFIKASI ASPEK LINGKUNGAN DAN BAHAYA K3 No.Revisi Formulir
Tgl Pengisian/Pembuatan
Halaman
Analisis Resiko
8 9 10 11
12 13 14
Aspek-
Peraturan Kemungkinan Keparahan
Tingkat Bahaya Pengendalian yang
Perundanga D Faktor ECM
Risiko Awal Signifikan ada saat ini (ECM)
n Terkait FP FK SUM L CM AS RP SUM
(Y/T)

Permenaker 4 1 5 3 3 2 2 10 50 Y Administratif, APD 0.75

No. 5/2018

Permenaker
4 2 6 2 3 2 2 9 54 Y Administratif, APD 0.75
No. 5/2018

PP No 22
2 2 4 4 3 2 4 13 52 Y Administratif, APD 0.75
Tahun 2021

Permenaker 3 2 5 2 3 2 3 10 50 Y Administratif, APD 0.75

No. 5/2018

Permenaker
3 2 5 2 4 1 4 11 55 Y Administratif, APD 0.75
No. 5/2018

Permenaker 4 2 6 2 4 2 4 12 72 Y Administratif, APD 0.75

No. 5/2018

PP No 22 5 2 7 4 2 2 4 12 84 Y Administratif 0.5
Tahun 2021

Dibuat oleh,
Diisi oleh pelaksana kegiatan

ap aktifitas (skala 1 - 5) Tanggal: 11-04-2022

timbul atau pernah
yang ditimbulkan (skala
g terjadi terhadap
atau besarnya nilai
di risiko (skala 1 - 5)
, RP

TABEL NILAI KEPARAHAN (S) FAKTOR PENGENDALIAN SAAT INI (ECM)

Dampak Reputasi Organisasi

Nilai Cedera Pada Manusia (CM) Aset (AS)
Lingkungan (DL) (RP)
Tidak terjadi Tidak ada risiko, atau Luka Biaya pengobatan Tidak ada, atau sedikit
pencemaran kecil/sakit ringan, atau < Rp 1 juta menimbulkan gangguan,
lingkungan atau Memerlukan P3K & tetapi tidak meluas ke
kerusakan penanganan medis, atau Tidak umum
1 lingkungan mempengaruhi kinerja
setempat yang pekerjaan, atau berdampak
terbatas. hanya kepada personil pada
aktivitas tersebut
Terjadi Luka ringan/sakit ringan, atau Biaya pengobatan Mempengaruhi sebagian
kontaminasi. Memerlukan perawatan P3K & atau biaya masyarakat umum
pencemaran rawat jalan, atau perbaikan
terjadi di Mempengaruhi kinerja pencemaran
lingkungan pekerjaan seperti pembatasan, Rp 1 juta s/d Rp
2 Organisasi. atau perlu bebe-rapa hari 10 juta
untuk sembuh, atau
Berdampak hanya personil
yang terlibat dalam akvitias
tsb.
Kerusakan terjadi Luka berat, atau Berdampak Biaya pengobatan Mempengaruhi secara
karena ada pada kesehatan, atau signifikan atau regional
pelepasan bahan Mempengaruhi kinerja biaya pemulihan
berbahaya & pekerjaan dalam jangka lingkungan Timbul perhatian dari
beracun. panjang, atau > Rp 10 juta s/d media lokal dan politik
Kerusakan terjadi Perlu perawatan di rumah Rp 50 juta Berpotensi melanggar
3 di lingkungan sakit ( LTI ), cacat tetapi bisa suatu peraturan
yang terbatas. sembuh, atau perundangan terkait
Berdampak pada personil di masalah bisnis, mis ijin
departemen setempat usaha

Kerusakan Single Fatality , atau Cacat Biaya Pengobatan Perhatian umum skala
lingkungan besar. total permanen akibat atau biaya nasional
Kerusakan terjadi kecelakaan, atau perbaikan Serangan dari media
sampai tingkat Penyakit akibat kerja (mis lingkungan besar nasional
nasional. keracunan), /Berdampak pada > Rp 50 juta s/d Lebih dari satu
4
personil di lingk. Organisasi Rp 100 juta pelanggaran peraturan
(LTI) perundangan, mis ijin
 Kerusakan Single Fatality , atau Cacat Biaya Pengobatan Perhatian umum skala
lingkungan besar. total permanen akibat atau biaya nasional
Kerusakan terjadi kecelakaan, atau perbaikan Serangan dari media
sampai tingkat Penyakit akibat kerja (mis lingkungan besar nasional
nasional. keracunan), /Berdampak pada > Rp 50 juta s/d Lebih dari satu
4
personil di lingk. Organisasi Rp 100 juta pelanggaran peraturan
(LTI) perundangan, mis ijin
usaha

Kerusakan Multi Fatality akibat Biaya akibat Perhatian umum skala

lingkungan sangat kecelakaan, Penyakit akibat kecelakaan atau internasional
besar dan kerja, atau Berdampak pada biaya Kerusakan Perhatian umum yang
meluas. personil di lingkungan dan di lingkungan sangat terus menerus dari
5 Mempengaruhi luar Organisasi besar media
komunitas > Rp 100 juta nasional/internasional
internasional. Berdampak sangat
parah
 :
: 4/11/2022
:
: 4/11/2022
:
s Resiko
15 16 17

Tingkat Risiko Kategori

Engineering,Administratif,Spillage kit, APD
Sisa Risiko

1. Menyediakan alat pembersih seperti tisu,

37.5 Tinggi lap, sapu, pel
2. Melakukan pelatihan pencampuran larutan
3. Menyediakan spill kit

1. Menyediakan alat pembersih seperti tisu,

lap, sapu, pel
40.5 Tinggi
2. Melakukan pelatihan pencampuran larutan
3. Menyediakan spill kit

1. Menyediakan alat pembersih seperti tisu,

lap, sapu, pel
39 Tinggi 2. Melakukan pelatihan dan menyediakan
MSDS
3. Menyediakan spill kit

1. Menyediakan alat pembersih seperti tisu,

lap, sapu, pel
37.5 Tinggi 2. Melakukan pelatihan dan menyediakan
MSDS
3. Menyediakan spill kit

1. Menyimpan pisau dengan penutup pisau jika

41.25 Tinggi tidak digunakan
2. Menggunakan APD lengkap

1. Menutup sisi tajam pelat kaca dengan

54 Tinggi pelindung
2. Menggunakan APD lengkap

42 Tinggi 1. Memisahkan masker dengan limbah lainnya

Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

Diisi oleh atasan langsung Diisi oleh Ketua UP2SM

Tanggal: Tanggal:
TOR PENGENDALIAN SAAT INI (ECM)
Departemen/Unit Departemen Teknik Lingkungan
Area/Lokasi Laboratorium Teknik Penyehatan Lingkungan
IDENTIFIKASI ASPEK
Penanggung-jawab Selviana Putri

IDENTIFIKASI ASPEK-BAHAYA
1 2 3 4 5 6 7
Kondisi
Aktifitas, Produk Sub dari Aktifitas, Potensi/Aktual
NO K3/L Potensi/Aktual Aspek-Bahaya (R,NR,N,AN
dan Jasa Produk dan Jasa Dampak-Risiko
,E)
1 Uji Kemampuan Pencampuran Larutan L: Membentuk larutan yang
Resin berbahaya
K3: Alat lab pecah Resiko kesehatan,
K3, L R tertusuk material
pecahan, kerugian
material

Pemindahan Larutan K3: Larutan tumpah, terciprat,

alat pecah
Terpeleset akibat
K3 R tumpahan larutan,
kerugian material

Penggunaan larutan L: Larutan asam kuat mencemari

asam kuat udara di laboratorium
K3: Paparan terhadap kesehatan
K3, L R Pencemaran udara

K3: Resin korosif dan membuat

tangan terluka
Penggunaan resin K3 R Resiko kesehatan

L: Larutan asam kuat mencemari

udara di laboratorium
K3: Paparan terhadap kesehatan Pencemaran udara,
Penggunaan larutan
L R resiko kesehatan
standar logam
respirasi manusia

K3: Terdapat sisi tajam Tangan tergores dan

Penggunaan alat tajam K3 R terluka, resiko
(pisau) kesehatan
K3: Tangan tergores dan terluka,
Alat jatuh dan pecah Tangan tertusuk
Penggunaan alat K3 R pecahan kaca, resiko
berbahan kaca/glass kesehatan lainnya

K3: Kerusakan alat

Penggunaan instrumen K3 R Kerusakan alat,
pengukuran logam AAS kerugian material

Penggunaan Masker L: Pencemaran limbah padat dan

(sekali pakai) L Limbah B3 R Pencemaran limbah
padat, vektor penyakit
KETERANGAN
FP : Frekuensi Proses, yaitu : nilai frekuensi kegiatan dari setiap aktifitas (skala 1 - 5)
FK : Frekuensi Kejadian, yaitu : nilai seberapa sering kejadian timbul atau pernah
SUM (P) terjadi (skal 1 - 5)
: Peluang/Kemungknan, yaitu : penjumlahan nilai FP dan FK

DL : Dampak Lingkungan, yaitu : luasnya dampak lingkungan yang ditimbulkan (skala

CM : Cidera pada Manusia, yaitu : seberapa parah cedera yang terjadi terhadap
AS manusia (skala
: Aset, yaitu 1 - 5) parah kerusakan properti/barang atau besarnya nilai
: seberapa
RP kerugian
: Reputasiyang terjadi (skala
Organisasi, yaitu :1reputasi
- 5) Organisasi jika terjadi risiko (skala 1 - 5)
SUM (S) : Severity/Keparahan, yaitu : penumlahan nilai DL, CM, AS, RP

TABEL NILAI KEMUNGKINAN (P)

Dampak
Nilai Ce
Lingkungan (DL)
Tidak terjadi Tid
pencemaran kec
lingkungan atau Me
kerusakan pen
1 lingkungan me
setempat yang pek
terbatas. han
akti
Terjadi Luk
kontaminasi. Me
pencemaran raw
terjadi di Me
lingkungan pek
2 Organisasi. ata
unt
Ber
yan
tsb
Kerusakan terjadi Luk
karena ada pad
pelepasan bahan Me
berbahaya & pek
beracun. pan
Kerusakan terjadi Per
3 di lingkungan sak
yang terbatas. sem
Ber
dep
 karena ada pad
pelepasan bahan Me
berbahaya & pek
beracun. pan
Kerusakan terjadi Per
3 di lingkungan sak
yang terbatas. sem
Ber
dep

Kerusakan Sin
lingkungan besar. tot
Kerusakan terjadi kec
sampai tingkat Pen
nasional. ker
4
per
(LT

Kerusakan Mu
lingkungan sangat kec
besar dan ker
meluas. per
5 Mempengaruhi lua
komunitas
internasional.
 No. Formulir
Tgl. Pembuatan Formulir
IDENTIFIKASI ASPEK LINGKUNGAN DAN BAHAYA K3 No.Revisi Formulir
Tgl Pengisian/Pembuatan
Halaman
Analisis Resiko
8 9 10 11 12 13 14
Aspek-
Peraturan Kemungkinan Keparahan
Tingkat Bahaya Pengendalian yang
Perundanga D Faktor ECM
Risiko Awal Signifikan ada saat ini (ECM)
n Terkait FP FK SUM L CM AS RP SUM
(Y/T)

Permenaker 4 1 5 3 3 2 2 10 50 Y Administratif, APD 0.75

No. 5/2018

Permenaker
4 2 6 2 3 2 2 9 54 Y Administratif, APD 0.75
No. 5/2018

PP No 22
2 2 4 4 3 2 4 13 52 Y Administratif, APD 0.75
Tahun 2021

Permenaker 3 2 5 2 3 2 3 10 50 Y Administratif, APD 0.75

No. 5/2018

PP No 22
3 2 5 4 3 2 3 12 60 Y Administratif, APD 0.75
Tahun 2021

Permenaker 3 2 5 2 4 1 4 11 55 Y Administratif, APD 0.75

No. 5/2018

Permenaker 4 2 6 2 4 2 4 12 72 Y Administratif, APD 0.75

No. 5/2018

- 2 2 4 1 1 5 3 10 40 Y Engineering, 0.5
Administratif, APD

PP No 22 5 2 7 4 2 2 4 12 84 Y Administratif 0.5
Tahun 2021

Dibuat oleh,
Diisi oleh pelaksana kegiatan
 Dibuat oleh,
Diisi oleh pelaksana kegiatan

ap aktifitas (skala 1 - 5) Tanggal: 11-04-2022

timbul atau pernah

yang ditimbulkan (skala

g terjadi terhadap
atau besarnya nilai
di risiko (skala 1 - 5)
, RP

TABEL NILAI KEPARAHAN (S) FAKTOR PENGENDALIAN SAAT INI (ECM)

Dampak Reputasi Organisasi

Nilai Cedera Pada Manusia (CM) Aset (AS)
Lingkungan (DL) (RP)
Tidak terjadi Tidak ada risiko, atau Luka Biaya pengobatan Tidak ada, atau sedikit
pencemaran kecil/sakit ringan, atau < Rp 1 juta menimbulkan gangguan,
lingkungan atau Memerlukan P3K & tetapi tidak meluas ke
kerusakan penanganan medis, atau Tidak umum
1 lingkungan mempengaruhi kinerja
setempat yang pekerjaan, atau berdampak
terbatas. hanya kepada personil pada
aktivitas tersebut
Terjadi Luka ringan/sakit ringan, atau Biaya pengobatan Mempengaruhi sebagian
kontaminasi. Memerlukan perawatan P3K & atau biaya masyarakat umum
pencemaran rawat jalan, atau perbaikan
terjadi di Mempengaruhi kinerja pencemaran
lingkungan pekerjaan seperti pembatasan, Rp 1 juta s/d Rp
2 Organisasi. atau perlu bebe-rapa hari 10 juta
untuk sembuh, atau
Berdampak hanya personil
yang terlibat dalam akvitias
tsb.
Kerusakan terjadi Luka berat, atau Berdampak Biaya pengobatan Mempengaruhi secara
karena ada pada kesehatan, atau signifikan atau regional
pelepasan bahan Mempengaruhi kinerja biaya pemulihan
berbahaya & pekerjaan dalam jangka lingkungan Timbul perhatian dari
beracun. panjang, atau > Rp 10 juta s/d media lokal dan politik
Kerusakan terjadi Perlu perawatan di rumah Rp 50 juta Berpotensi melanggar
3 di lingkungan sakit ( LTI ), cacat tetapi bisa suatu peraturan
yang terbatas. sembuh, atau perundangan terkait
Berdampak pada personil di masalah bisnis, mis ijin
departemen setempat usaha
 karena ada pada kesehatan, atau signifikan atau regional
pelepasan bahan Mempengaruhi kinerja biaya pemulihan
berbahaya & pekerjaan dalam jangka lingkungan Timbul perhatian dari
beracun. panjang, atau > Rp 10 juta s/d media lokal dan politik
Kerusakan terjadi Perlu perawatan di rumah Rp 50 juta Berpotensi melanggar
3 di lingkungan sakit ( LTI ), cacat tetapi bisa suatu peraturan
yang terbatas. sembuh, atau perundangan terkait
Berdampak pada personil di masalah bisnis, mis ijin
departemen setempat usaha

Kerusakan Single Fatality , atau Cacat Biaya Pengobatan Perhatian umum skala
lingkungan besar. total permanen akibat atau biaya nasional
Kerusakan terjadi kecelakaan, atau perbaikan Serangan dari media
sampai tingkat Penyakit akibat kerja (mis lingkungan besar nasional
nasional. keracunan), /Berdampak pada > Rp 50 juta s/d Lebih dari satu
4
personil di lingk. Organisasi Rp 100 juta pelanggaran peraturan
(LTI) perundangan, mis ijin
usaha

Kerusakan Multi Fatality akibat Biaya akibat Perhatian umum skala

lingkungan sangat kecelakaan, Penyakit akibat kecelakaan atau internasional
besar dan kerja, atau Berdampak pada biaya Kerusakan Perhatian umum yang
meluas. personil di lingkungan dan di lingkungan sangat terus menerus dari
5 Mempengaruhi luar Organisasi besar media
komunitas > Rp 100 juta nasional/internasional
internasional. Berdampak sangat
parah
 :
: 4/11/2022
:
: 4/11/2022
:
s Resiko
15 16 17

Tingkat Risiko Kategori

Engineering,Administratif,Spillage kit, APD
Sisa Risiko

1. Menyediakan alat pembersih seperti tisu,

37.5 Tinggi lap, sapu, pel
2. Melakukan pelatihan pencampuran larutan
3. Menyediakan spill kit

1. Menyediakan alat pembersih seperti tisu,

lap, sapu, pel
40.5 Tinggi
2. Melakukan pelatihan pencampuran larutan
3. Menyediakan spill kit

1. Menyediakan alat pembersih seperti tisu,

lap, sapu, pel
39 Tinggi 2. Melakukan pelatihan dan menyediakan
MSDS
3. Menyediakan spill kit

1. Menyediakan alat pembersih seperti tisu,

lap, sapu, pel
37.5 Tinggi 2. Melakukan pelatihan dan menyediakan
MSDS
3. Menyediakan spill kit

1. Menyediakan alat pembersih seperti tisu,

lap, sapu, pel
45 Tinggi 2. Melakukan pelatihan dan menyediakan
MSDS
3. Menyediakan spill kit

1. Menyimpan pisau dengan penutup pisau jika

41.25 Tinggi tidak digunakan
2. Menggunakan APD lengkap

1. Menutup sisi tajam pelat kaca dengan

54 Tinggi pelindung
2. Menggunakan APD lengkap

20 Sedang 1. Melakukan pelatihan penggunaan alat

2. Didampingi oleh tenaga ahli

42 Tinggi 1. Memisahkan masker dengan limbah lainnya

Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

Diisi oleh atasan langsung Diisi oleh Ketua UP2SM
 Diperiksa oleh, Disetujui oleh,
Diisi oleh atasan langsung Diisi oleh Ketua UP2SM

Tanggal: Tanggal:

TOR PENGENDALIAN SAAT INI (ECM)