Persyaratan Pengajuan Kartu Istri / Suami (KARIS/KARSU) :

1. Surat Pengantar dari OPD

2. Formulir Laporan Perkawinan Pertama

3. Fotocopy Surat Nikah Legalisir KUA

4. Fotocopy SK CPNS *)

5. Fotocopy SK PNS 100%  *)

6. Fotocopy SK Terakhir  *)

7. Fotocopy SK Konversi NIP *)

8. Foto Suami / Istri berwarna (2×3 cm) sebanyak 4 lembar

*) jumlah 2 lembar dilegalisir

Lampiran dibawah
 Sarolangun, Februari 2023
Kepada YTH.
Kepala Badan Kepegawana dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Di
SAROLANGUN

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda-tangan di bawah ini :

a. Nama : Bunga Safera, A.Md.KL
b. NIP / Nomor Identitas : 19960326 201902 2 002
c. Pangkat / Golongan : Pengatur/IIc
d. Jabatan / Pekerjaan : Sanitarian
f. Instansi : Puskesmas Mersip
g. Tempat / Tanggal Lahir : Jambi/26 Maret 1996
h. A g a m a : Islam
j. A l a m a t : Jl. Blekok V No.61 RT.027 Kel. Andil Jaya Kec.
Jelutung , Kota Jambi

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Pada tanggal 18 Oktober 2020
di RT. 30 Thehok, Kota Jambi
telah Melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai
tersebut di bawah ini:
a. Nama : Kevin Gerardo Prayoga
b. NIP / Nomor Identitas : 1571082112940001
c. Pangkat / Golongan : -
d. Jabatan / Pekerjaan : Wiraswasta
e. Satuan Organisasi : -
f. Tempat / Tanggal Lahir : Jambi/21 Desember 1994
g. A g a m a : Islam
h. A l a m a t : Jl. Blekok V No.61 RT.027 Kel. Andil Jaya Kec.
Jelutung , Kota Jambi

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

1. Salinan sah surat nikah / akte perkawinan
2. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 (empat) lembar

3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
2. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sarolangun, Februari 2023

Kepala OPD Hormat saya,

dr. Ririn Anggraini Bunga Safera, A.Md.KL

NIP. 19891228 201902 2 002 NIP. 19960326 201902 2 002
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : Bunga Safera, A.Md.KL

2. NIP / Nomor Identitas : 19960326 201902 2 002
3. Pangkat / Golongan : Pengatur/IIc
4. Jabatan / Pekerjaan : Sanitarian
5. Satuan Organisasi : Puskesmas Mersip
6. Tempat / Tanggal Lahir : Jambi/26 Maret 1996
7. Agama : Islam
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Alamat : Jl. Blekok V No.61 RT.027 Kel. Andil Jaya Kec.
Jelutung , Kota Jambi
II. SUSUNAN KELUARGA

SUAMI/ISTRI

NO NAMA TGL. LAHIR TGL. ALAMAT TANDA KET

PERKAW TANGAN
INAN ISTRI/ SUAMI
1. Kevin Gerardo Prayoga 21-12-1994 18-10-2020 Jl. Blekok V
No.61
RT.027 Kel.
Andil Jaya
Kec.
Jelutung ,
Kota Jambi

ANAK – ANAK

NO NAMA JENIS TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU KET

KELAMIN
1. Azkiya Hana Basighah Perempuan07-08-2021 Kevin Gerardo
Prayoga/Bunga
Safera

Mengetahui Sarolangun, Februari 2023

Kepala OPD Hormat saya,

dr. Ririn Anggraini Bunga Safera, A.Md.KL

NIP. 19891228 201902 2 002 NIP. 19960326 201902 2 002