Sampang, 12 Juni 2017

Kepada
Yth. Sdr. Kepala Kantor Wilayah II BKN
Jl. Letjen S. Parman No. 6 Waru
Di
Sidoarjo

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Khoirus Sakinah, S.KM
b. NIP : 19840808 201001 2 010
c. Pangkat / Golongan : Penata – III/c
d. Jabatan : Penyuluh Keluarga Berencana
e. Instansi / Satuan Kerja :Dinas Keluarga Berencana, Pemberdayaan
Perempuan dan Perlindungan Anak
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Sampang, 8 Agustus 1984
g. Agama / Kepercayaan terhadap Tuhan YME : Islam
h. Alamat : Dusun Dung Gadung,Desa Jatra Timur, Kec.
Banyuates, Kab. Sampang

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa, saya:

a. Pada tanggal : 15 Mei 2011

b. Di : Tanah merah

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagaimana tersebut di bawah ini :

a. Nama : Dody Kristianto, S.Pd.SD

b. NIP/ No. Identitas : 3527090412810001
c. Pangkat / Golongan :-
d. Jabatan :-
e. Instansi / Satuan Kerja :-
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Pamekasan, 12 Desember 1981
g. Agama / Kepercayaan terhadap Tuhan YME : Islam
h. Alamat : Dusun Dung Gadung,Desa Jatra Timur, Kec.
Banyuates, Kab. Sampang
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan
a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan rangkap 2 (dua) lembar
b. Pas foto istri / suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar

3. Sehubungan dengan itu, maka mengharapkan agar

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan permberian KARIS/KARSU bagi istri/suami saya

4. Demikian laporan saya dibuat sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala
Dinas Keluarga Berencana, Pemberdayaan
Yang melaporkan,
Perempuan dan Perlindungan Anak

SYAMSUL HIDAYAT,SH.,M.Si KHOIRUS SAKINAH,S.KM

Pembina Utama Muda NIP. 19840808 201001 2 010
NIP. 19590702 198103 1 015