DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : Nadhifah, Amd.Keb
2. NIP : 19880618 201705 2 002
3. Pangkat/ Gol : II/d
4. Jabatan : Bidan Pelaksana
5. Status Organisasi : PUSKESMAS WERNAS
6. Tempat Tanggal Lahir : Brebes, 18 Juni 1988

II. SUSUNAN KELUARGA

A. Suami / Istrti
N Nama Tanggal Tanggal Alamat Tanda
o Lahir Perkawinan Tangan
1 Slamet 15/05/1986 02/07/2012 Kamp. Wernas
Iryanto Dist.
Teminabuan
Kab. Sorong
Selatan

B. Anak
No Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Nama Ayah/
Ibu
1 Alya Rayyan Perempuan 22/06/2015 Slamet Iryanto
2 Ramadhani Perempuan 31/08/2018 Slamet Iryanto
Arfa Ayu Rizkiyah

Teminabuan, 15 November 2021

Mengetahui,
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN Hormat Saya
KABUPATEN SORONG SELALATAN

MARTHINA ATANAY, SKM.M.M.Kes Nadhifah Amd.Keb

NIP. 19750512 200003 2 006 Nip.19880618 201705 2 002

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NADHIFAH, Amd.Keb
2. NIP : 19880618 201705 2 002
3. Pangkat/ Golongan : II/d
4. Jabatan : Bidan Pelaksana
5. Satuan Organisasi : Puskesmas Wernas
6. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong Selatan
7. Tempat/ Tgl Lahir : Brebes, 18 Juni 1988
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Agama : Islam
 10. Alamat : Kamp. Wernas Dist. Teminabaun Kab. Sorong Selatan
11. No. Telp : 082199374155

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya menikah :

12. Pada Tanggal : 02 Juli 2012
13. Di : Brebes

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Pria tersebut dibawah ini:
14. Nama : Slamet Iryanto
15. Nip :-
16. Pangkat/ Golongan : -
17. Jabatan :-
18. Instansi :-
19. Tempat Tgl. Lahir : Brebes, 15 Mei 1986
20. Jenis Kelamin : Laki- Laki
21. Agama : Islam

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan

a) Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga
b) Diselesaikan memberikan Karsu Bagi Suami Saya

Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Teminabuan, 15 November 2021

Mengetahui,
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN Hormat Saya
KABUPATEN SORONG SELALATAN

MARTHINA ATANAY, SKM.M.M.Kes NADHIFAH, Amd.Keb

NIP. 19750512 200003 2 006 Nip.19890618 201705 2 002