Anda di halaman 1dari 2

PENCATATAN IMUNISASI RUTIN BAYI / BALITA DI UNIT PELAYANAN

NAMA UNIT PELAYANAN :


DESA/ KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TAHUN :

NO NAMA BAYI / BALITA JK TGL NAMA ORANG TUA ALAMAT TANGGAL IMUNISASI NIK/BPJS/NO.HP
L/ LAHIR HB B P DP POL PCV DPT POL PCV DPT POL IPV CAM PCV DPT CAMP
P 0 C O T 2 1 HB 3 2 HB 4 PAK 3 LANJ AK
G L HB HIB2 HIB3 TN LANJT
1 HIB N
1

Anda mungkin juga menyukai