Persyaratan Pengajuan Kartu Istri / Suami (KARIS/KARSU) :

1. Formulir Laporan Perkawinan Pertama

2. Fotocopy Surat Nikah

3. Fotocopy SK CPNS *)

4. Fotocopy SK PNS 100% *)

5. Fotocopy SK Terakhir *)

6. Fotocopy SK Konversi NIP *)

7. Foto Suami / Istri berwarna (2×3 cm) sebanyak 4 lembar

*) jumlah 2 lembar dilegalisir KTU / Kepala Bagian

Lampiran dibawah
 LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini,

a. N a m a : KRISTY NATALIA SILABAN
b. N I P : 19851229 201704 2 013
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur II/c
d. Jabatan : Bidan Pelaksana
e. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Saitnihuta
f. I n s t a n s i : Pemerintah Kab. Humbang Hasundutan
g. Tempat Tanggal Lahir : Parlombuan, 29 Desember 1985
i. Agama Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Kristen Protestan
j. A l a m a t : Desa Purba Manalu Kec. Doloksanggul
Kabupaten Humbang Hasundutan

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal 02 November 2013
b. di Siborong-borong
telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagai tersebut dibawah ini :

a. Nama : TRIPAI HERMANTO NABABAN

b. Nomor Identitas : 1202090305860003
c. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Tempat Tanggal Lahir : Siborong-borong, 03 Mei 1986
f. Agama Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Kristen Protestan
g. A l a m a t : Desa Purba Manalu Kec. Doloksanggul
Kabupaten Humbang Hasundutan

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah / akte perkawinan dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas Foto Berwarna Istri / Suami saya ukuran 2x3cm sebanyak 4 (empat) lembar.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam data keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

KRISTY NATALIA SILABAN

NIP. 19851229 201704 2 013
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN:

1. Nama : KRISTY NATALIA SILABAN

2. NIP : 19851229 201704 2 013
3. Pangkat/Gol Ruang : Pengatur II/c
4. Jabatan : Bidan Pelaksana
5. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Saitnihuta
6. Tanggal Lahir : Parlombuan, 29 Desember 1985
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Kristen Protestan
9. Alamat : Desa Purba Manalu Kec. Doloksanggul
Kab. Humbang Hasundutan

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI

Tanda
Tanggal Tanggal Ket
No. Nama Alamat Tangan
Lahir Perkawinan
Suami

1 TRIPAI 03-05- 02-11-2013 Desa Purba

HERMANTO 1986 Manalu Kec.
NABABAN Doloksanggul
Kab.
Humbang
Hasundutan

B. ANAK

Tanggal Ket
No. Nama Nama Ayah/Ibu
Lahir
1 OSCAR THEO 06-09- - TRIPAI HERMANTO
PARASEAN NABABAN 2014 NABABAN
- KRISTY NATALIA
SILABAN
2 SATRIA MORATA 10-11- - TRIPAI HERMANTO
NABABAN 2018 NABABAN
KRISTY NATALIA
SILABAN

Mengetahui Doloksanggul, Maret 2019

Kepala UPT Puskesmas Saitnihuta
Hormat Saya,

dr. Wika Tambunan Kristy Natalia Silaban

NIP. 19800202 201001 2 009 NIP. 19851229 201704 2 013