KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAMBI
RESOR TANJUNG JABUNG TIMUR
Jalan Pangeran Diponegoro 01, Muara Sabak 36561 Muara Sabak, Agustus 2022

Nomor : B/ /VIII/KEP/2022
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan pengajuan izin kawin a.n.
Briptu M. Badani NRP 95090790.
Banit Reskrim Polsek Kuala Jambi Kepada
Polres Tanjab Timur
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
RESOR TANJUNG JABUNG
TIMUR

di

Muara Sabak

1. Rujukan :

a. Peraturan Kapolri nomor 9 tata cara pengajuan perkawinan, perceraian dan rujuk bagi
pegawai negeri pada Kapolisian Negara Republik Indonesia;
b. Surat permohonan izin kawin personel Polres Tanjab Timur a.n. Briptu M. Badani
95090790 Jabatan Banit Reskrim Polsek Kuala Jambi Polres Tanjab Timur.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini diajukan permohonan izin kawin
atas nama:
a. Nama : M. BADANI
b. Tempat/tanggal lahir : KEMBANG SERI, 06 SEPTEMBER 1995
c. Pekerjaan : POLRI
d. Pangkat/Nrp/Nip : BRIPTU / 95090790
e. Jabatan : BANIT RESKRIM POLSEK KUALA JAMBI
f. Kesatuan : POLRES TANJAB TIMUR
g. Alamat : ASPOL POLSEK KUALA JAMBI
Calon istri/ suami :
a. Nama : SRI LESTARI
e. Tempat/tanggal lahir : MERANGIN, 19 OKTOBER 1995
f. Pekerjaan : SWASTA
g. Pangkat/Nrp/Nip : -
e. Jabatan : -
f. Kesatuan : -
g. Alamat : LANTAK SERIBU, KEC. RENAH PAMENANG
KAB. MERANGIN

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KAPOLSEK KUALA JAMBI

Tembusan : MULYADI
IPDA NRP 70040020
1. Waka Polres Tanjab Timur.
2. Kabag Sumda Polres Tanjab Timur.
3. Kasi Was Polres Tanjab Timur.
4. Kasi Propam Polres Tanjab Timur.
 Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN

RESOR TANJUNG
JABUNG TIMUR

di

Muara Sabak

Perihal : Permohonan Izin Nikah

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : M. BADANI
b. Tempat/ tanggal lahir : KEMBANG SERI, 06 SEPTEMBER 1995
c. Pekerjaan : POLRI
d. Pangkat/Nrp/Nip : BRIPTU / 95090790
e. Jabatan : BANIT RESKRIM POLSEK KUALA JAMBI
f. Kesatuan : POLRES TANJAB TIMUR
g. Agama : ISLAM
h. Status : BELUM MENIKAH
i. Alamat : ASPOL POLSEK KUALA JAMBI
j. Bapak :
1) Nama : M. JUAINI
2) Pekerjaan : PNS
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : DESA KEMBANG SERI BARU KEC. MARO SEBO ULU
KAB. BATANG HARI
k. Ibu :
1) Nama : JULIANAH
2) Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : DESA KEMBANG SERI BARU KEC. MARO SEBO ULU
KAB. BATANG HARI

Setelah mengetahui dan memahami Peraturan Kapolri nomor 9 tahun 2010 tentang tata cara
pengajuan perkawinan, perceraian dan rujuk bagi pegawai negeri pada Kepolisian Negara
Republik Indonesia, mohon izin untuk kawin dengan:

a. Nama : SRI LESTARI

b. Tempat/tanggal lahir : MERANGIN, 19 OKTOBER 1995
c. Pekerjaan : SWASTA
d. Pangkat/Nrp/Nip : -
e. Jabatan : -
f. Kesatuan : -
g. Agama : ISLAM
h. Status : BELUM MENIKAH
i. Alamat : LANTAK SERIBU, KEC. RENAH PAMENANG
KAB. MERANGIN
j. Bapak :
1) Nama : SUPARMIN
2) Pekerjaan : TANI
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : LANTAK SERIBU, KEC. RENAH PAMENANG
KAB. MERANGIN
 k. Ibu :
1) Nama : KUSRINI
2) Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : LANTAK SERIBU, KEC. RENAH PAMENANG
KAB. MERANGIN

2. Perkawinan akan dilangsungkan:

a. di : MERANGIN
b. pada tanggal :

3. Surat – surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.

Muara Sabak, Agustus 2022

Hormat Saya

M. BADANI
BRIPTU NRP 95090790