Pelaihari, 02 Agustus 2022

Kepada Yth.

BUPATI TANAH LAUT

Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kabupaten Tanah Laut
Di –
Pelaihari

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : Anri Jaya S, A.Md.KL
b. NIP : 199410282020`121021
c. Pangkat/Gol.ruang : Pengatur / II c
d. Jabatan/Pekerjaan : Pelaksana- Terampil Sanitarian / PNS
e. Instansi : UPT. Puskesmas Bumi Makmur
f. Tempat tanggal lahir : Kotabaru, 28 Oktober 1994
g. Jenis kelamin : Laki-laki
h. Agama : islam
i. Alamat : Jl. Berangas Desa Sarang Tiung RT. 8 Kecamatan Pulau Laut Sigam Kab. Kotabaru
Provinsi Kalimantan Selatan

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada Tanggal : 08 Mei 2016
b. Di : Kotabaru

Telah melangsungkan perkawinan yang PERTAMA dengan Wanita :

a. Nama : Kamelia Rezkiyani
b. NIP :-
c. Pangkat/Gol.ruang :-
d. Jabatan/Pekerjaan :-
e. Instansi :-
f. Tempat tanggal lahir : Kotabaru, 11 Desember 1996
g. Jenis kelamin : Perempuan
h. Agama : Islam
i. Alamat : Jl. Berangas Desa Sarang Tiung RT. 8 Kecamatan Pulau Laut Sigam Kab. Kotabaru
Provinsi Kalimantan Selatan

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy Legalisir salinan surat nikah/akta nikah 2 (dua) lembar;
b. Pas Foto suami/isteri ukuran 3x4 cm 3 (tiga) lembar;
c. Fotocopy Legalisir SK Pangkat Terakhir 2 (dua) lembar;
d. Fotocopy Legalisir SK PNS 2 (dua) lembar;
e. Fotocopy Legalisir SK CPNS 2 (dua) lembar.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Anri Jaya S, A.Md.KL

 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. KETERANGAN PERORANGAN
a. N a m a : Anri Jaya S, A.Md.KL
b. N I P : 199410282020`121021
c. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c
d. Jabatan/Pekerjaan : Pelaksana- Terampil Sanitarian / PNS
e. Instansi : UPT. Puskesmas Bumi Makmur
f. Tempat/Tanggal Lahir : Kotabaru, 28 Oktober 1994
g. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Agama : Islam
i. Alamat : Jl. Berangas Desa Sarang Tiung RT. 8 Kecamatan Pulau Laut Sigam Kab. Kotabaru
Provinsi Kalimantan Selatan

2. SUSUNAN KELUARGA
a. ISTRI / SUAMI

TANDA
TANGGAL
NO NAMA TANGGALLAHIR ALAMAT TANGAN
PERKAWINAN
ISTERI/SUAMI
1 2 3 4 5 6
1. Kamelia Rezkiyani 11 – 12 -1996 08 Mei 2016 Jl. Berangas Desa
Sarang Tiung RT.
8 Kecamatan
Pulau Laut Sigam
Kab. Kotabaru
Provinsi
Kalimantan
Selatan

b. ANAK

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR NAMA AYAH/IBU KET

1 2 3 4 5 6
1. Muhammad Aulian Laki-laki 07 – 01 -2019 Anri Jaya S / Kamelia
Mubarak Rezkiyani

Pelaihari,02 Agustus 2022

Anri Jaya S, A.Md.KL