FORM SUPERVISI

Hari Tanggal : Senin / 04 Juli 2022

Tempat : Puskesmas Bumi Makmur
Waktu : 11 : 00 – s.d Selesai
Kegiatan : Pemicuan 5 Pilar Desa ODF dan Belum ODF (STBM )
Upaya : Kesehatan Lingkungan

1. Waktu Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan Sasaran Pelaksanaan Petugas pelaksana Acuan Pelaksanaan
Rencana Pelaksanaan Rencana Pelaksanaan Rencana Pelaksanaan Rencana Pelaksanaan
21 Juni 21 Juni 2022 Desa Desa Handil Kader Kader STBM Kaspul Kaspul KAK -
2022 Handil Babirik STBM Anri Anri STBM
Babirik Dony

2. Masalah dan Hambatan :

Petugas pelaksana kurang 1 dikarenakan petugas tersebut harus tinggal di puskesmas untuk melaksanakan pelayanan Konseling
Klinik Sanitasi
3. HASIL SUPERVISI

Ketepatan waktu Ketepatan tempat Ketepatan sasaran Ketepatan pelaksana Ketepatan

pelaksanaan
V V V X V

Pelaksananan waktu Pelaksanaan tempat sudah Pelaksanaan Sasaran sudah Pelaksanaan Petugas belum sesuai Pelaksanaan
sudah sesuai dengan sesuai dengan yang sesuai dengan yang dengan yang direncanakan , Kegiatan
yang direncanakan yaitu direncanakan yaitu Desa direncanakan yaitu Kader seharusnya 3 petugas sudah
tanggal 21 Februari 2022 Handil Babirik STBM sesuai

KESIMPULAN HASIL SUPERVISI : Pelaksanaan ketepatan waktu,tempat,sasaran dan kegiatan sudah sesuai dengan rencana
KAK ,tetapi masih ada petugas yang belum sesuai rencana dikarenakan keterbatasan SDM di puskesmas
RENCANA TINDAK LANJUT HASIL SUPERVISI : Merencanakan jadwal petugas pelaksana kegiatan sesuai dengan SDM yang ada
di puskesmas

KEPALA UPT PUSKESMAS BUMI MAKMUR PJ UKM

dr. Nurul Hidayah Anri Jaya S, A.Md.KL

Penata TK I (III d) NIP.19941028 202012 1 021
NIP.19790618 200903 2 007