FORM SUPERVISI

Hari Tanggal : Senin/ 18 Juli 2022

Tempat : Puskesmas Bumi Makmur
Waktu : 11:00 wita – S.d Selesai
Kegiatan : Penyuluhan ke Keluarga Pasien HT
Upaya : PTM

1. Waktu Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan Sasaran Pelaksanaan Petugas pelaksana Acuan Pelaksanaan
Rencana Pelaksanaan Rencana Pelaksanaan Rencana Pelaksanaan Rencana Pelaksanaan
14 Juli 14 Juli 2022 Desa Desa Kurau 1 1 Keluarga -Triana -Triana KAK -
2022 Kurau Utara Keluarga Pasien Silawati, Silawati, Penyuluhan
Utara Pasien Hipertensi S.Kep S.Kep Ners ke Keluarga
Hipertensi Ners -Herma Pasien HT
- Herma Fitria, A.
Fitria, A. Md.Kep
Md.Kep

2. Masalah dan Hambatan :

Kegiatan Penyuluhan ke keluarga Pasien Hipertensi sudah sesuai, tidak ada masalah dan hambatan.
3. HASIL SUPERVISI

Ketepatan waktu Ketepatan tempat Ketepatan sasaran Ketepatan pelaksana Ketepatan

pelaksanaan
V V V V V

Pelaksananan waktu Pelaksanaan tempat Pelaksanaan Sasaran sudah Pelaksanaan Petugas sudah sesuai Pelaksanaan
sudah sesuai dengan sudah sesuai dengan sesuai dengan yang dengan yang direncanakan Kegiatan
yang direncanakan yaitu yang direncanakan yaitu direncanakan yaitu Keluarga sudah
tanggal 14 Juli 2022 Desa Kurau Utara Pasien Hipertensi sesuai

KESIMPULAN HASIL SUPERVISI : Pelaksanaan ketepatan waktu,tempat,sasaran , petugas Pelaksana dan kegiatan sudah
sesuai dengan rencana KAK
RENCANA TINDAK LANJUT HASIL SUPERVISI : Diharapkan tetap konsisten terhadap pelaksanaan kegiatan , dan sesuai dengan
perencanaan yang telah di tetapkan.

KEPALA UPT PUSKESMAS BUMI MAKMUR PJ UKM

dr. Nurul Hidayah Anri Jaya S, A.Md.KL

Penata TK I (III d) NIP.19941028 202012 1 021
NIP.19790618 200903 2 007