LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada Yth.

Bapak Kepala Badan Kepegawaian Negara

Cq. Kepala Kantor Regional VII BKN,

di -
Palembang

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : Herlian, A.Md.Pd
b. NIP : 19670721 201212 1 001
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk. I . II/d
d. Jabatan / Pekerjaan : Ka. Tata Usaha/ Pelaksana
e. Satuan Organisasi : SMP Negeri 1 Merapi Selatan
f. Instansi : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
g. Tempat / Tgl. Lahir : Lahat, 21 Juli 1967
h. Jenis Kelamin : Laki – laki
i. A g a m a : Islam
j. Alamat : Jl. Air Gambir Lb. Betung Kec. Merapi Selatan
k. Nomor HP / Telpon : 0821 8630 9228 / 0812 3113 9916

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada Tanggal : 02 Januari 1995
b. Di : Ujanmas (OKU)
Telah melangsungkan pernikahan saya yang pertama dengan laki-laki/perempuan
tersebut dibawah ini :
a. N a m a : Ratna Indra
b. NIP :-
c. Pangkat / Golongan Ruang :-
d. Jabatan / Pekerjaan :-
e. Satuan Organisasi :-
f. Instansi :-
g. Tempat / Tgl. Lahir : Ujanmas, 24 Nopember 1967
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. A g a m a : Islam
j. Alamat : Jl. Air Gambir Lb. Betung Kec. Merapi Selatan
h. Nomor HP / Telpon : 0813 3731 6922

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Surat Nikah yang dilegalisir dari KUA
b. Pas Photo Isteri/Suami Hitam Putih Ukuran 3x4 Cm. 3 (tiga) lembar

3. Berhubung dengan hal itu saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya;
b. Diselesaikan pemberian Kartu Isteri / Suami Saya.
Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Lahat, 27 September 2021

Kepala SMP Negeri 1 Merapi Selatan
Hormat Saya,

ARLAN DARQOMI, M.Pd HERLIAN, A.Md.Pd

NIP. 197400612 200801 1 002 NIP. 19670721 201212 1 001
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama : Herlian, A.Md.Pd

b. NIP : 19670721 201212 1 001
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk. I . II/d
d. Jabatan / Pekerjaan : Ka. Tata Usaha/ Pelaksana
e. Satuan Organisasi : SMP Negeri 1 Merapi Selatan
f. Instansi : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
g. Tempat / Tgl. Lahir : Lahat, 21 Juli 1967
h. Jenis Kelamin : Laki – laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Air Gambir Lb. Betung Kec. Merapi Selatan

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTERI/SUAMI
TANGGAL ALAMAT TANDA
NO NAMA TANGAN
LAHIR PERKAWINAN
Jl. Air
Gambir Lb.
Ujanmas, 24
Betung
1 RATNA INDRA Nopember PERTAMA
Kec.
1967
Merapi
Selatan

B. ANAK
Jenis Tanggal AK/AT/AA KET
NO NAMA
Kelamin Lahir
1. Fithriyah Oktaviani, SE Perempuan Palembang, 21 AK
Oktober 1996

2. Rezkika Apriansyah Laki - laki 05 April 1998 AK

Mengetahui, Lahat, 27 September 2021

Kepala SMP Negeri 1 Merapi Selatan
Hormat Saya,

ARLAN DARQOMI, M.Pd HERLIAN, A.Md.Pd

NIP. 197400612 200801 1 002 NIP. 19670721 201212 1 001