Lampiran : S. E. Kepala B.A.K.

N
Nomor : 08 / SE /1983
Tanggal : 26 April 1983

Sambas,
Kepada
Yth. BUPATI SAMBAS
di-
SAMBAS

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Dita Sintia, A.Md.Keb
b. NIP : 19950328 2019022006
c. Pangkat / Golongan ruang : Pengatur (II/c)
d. Jabatan / Pekerjaan : BIDAN TERAMPIL
e. Satuan Organisasi : DINAS KESEHATAN
f. Instansi : Puskesmas Sekura
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Klaten, 28 Maret 1995
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama / Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
j. Alamat : Dsn. Telaga Kencana RT 016 Ds. Manunggal Jaya Kec.
Tenggarong Seberang Kalimantan Timur
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
2. a. pada tanggal : 27 Mei 2022
b. di : TEBAS
telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagai tersebut dbawah ini :
a. N a m a : Luber Jabor Rahman
b. N I P. : 19920528 201712 1 001
c. Pangkat / Golongan ruang : Pengatur Muda / II b
d. Jabatan / Pekerjaan : Satuan Pengaman Tahanan/ Narapidana
e. Satuan Organisasi : KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Tenggarong, 28 Mei 1992
g. Agama / Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
h. A l a m a t : Dsn. Telaga Kencana RT 016 Ds. Manunggal Jaya Kec.
Tenggarong Seberang Kalimantan Timur

3. Sebagai Tanda Bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan Sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2 ( dua )
b. Pas foto Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 ( empat ) lembar.
4. Berhubungan dengan ini saya mengharapkan agar :
a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU Suami saya
5. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakana sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

` ( Dita Sintia, A.Md.Keb )

NIP.19950328 201902 2 006