- LAMPIRAN 1-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR :08/SE/1983
TANGGAL :26 APRIL 1983
18, Juli, 2022

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:
a. NAMA
b. NIP
c. PANGKAT/GOLONGAN
d. JABATAN/PEKERJAAN
e. SATUAN ORGANISASI
f. TEMPAT/TANGGAL LAHIR
g. JENIS KELAMIN
h. AGAMA
i. ALAMAT
DENGAN INI MEMBERITAHUKAN DENGAN HORMAT, BAHWA SAYA:
a. PADA TNGGAL
b. DI
TELAH MELANGSUNGKAN PERKAWINAN YANG PERTAMA DENGAN PRIA/WANITA SEBAGAI TERSEBUT DI BAWAH
INI:
a. NAMA
b. NIP
c. PANGKAT/GOLONGAN
d. JABATAN/PEKERJAAN
e. SATUAN ORGANISASI
f. TEMPAT/TANGGAL LAHIR
g. JENIS KELAMIN
h. AGAMA
j. ALAMAT
KEPADA
YTH. GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR
Cq. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR`
DI KUPANG
: Dominikus Ndeo S.Pd
: 198308032008031002
: Penata Tk.1 / IIId
: Guru Mapel
: SMA Negeri 1 Rote Tengah
: Balaoli, 03 Agustus 1983
: Laki-laki
: Kristen Pritestan
: Onatali Rt 05 Rw 04 Kec. Rote Tengah Kab. Rote Ndao
: 05 Mei 2016
:Batuleli, Desa Lidamanu
: Helmince Muskananfola
:-
:-
: Guru Mapel
: SMA Negeri 1 Rote Tengah
: Batuleli. 08 Mei 1987
: Perempuan
: Kristen Protestan
: Onatali Rt 05 Rw 04 Kec. Rote Tengah Kab. Rote Ndao

SEBAGAI TANDA BUKTI BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI SEBAGAI BERIKUT:
1. FOTO COPY SAH SURAT NIKAH/AKTA PERKAWINAN DALAM RANGKAP 3 (TIGA)
2. PAS FOTO SUAMI/ISTERI BERWRNA UKURAN 2X3 CM SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR
3. FOTO COPY SAH SK 80% RANGKAP 3 (TIGA)
4. FOTO COPY SAH SK 100% RANGKAP 3 (TIGA)
5. FOTO COPY SAH SK PANGKAT TERAKHIR RANGKAP 3 (TIGA)
6. LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA BESERTA LAMPIRAN SUSUNAN KELUARGA RANGKAP 3 (TIGA)
BERHUBUNGAN DENGAN ITU SAYA MENGHARAPKAN AGAR:
a. DICATAT PERKAWINAN TERSEBUT DALAM DAFTAR KELUARGA SAYA
b. DISELESAIKAN PEMBERIAN KARIS/KARSU BAGI SUAMI/ISTERI SAYA
DEMIKIAN LAPORAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN
SEBAGAIMANA MESTINYA.

MENGETAHUI,
KEPALA SMAN 1 ROTE TENGAH HORMAT SAYA,

Victorio R. Nalle, S.Pd Dominikus Ndeo, S.Pd.

 NIP. 197802172005011008 NIP. 198308032008031002

DAFTAR LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :08/SE/1983
TANGGAL :26 APRIL 1983

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

a. NAMA : Dominikus Ndeo S.Pd

b. NIP : 198308032008031002
c. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk.1 / IIId
d. JABATAN/PEKERJAAN : Guru Mapel
e. SATUAN ORGANISASI : SMA Negeri 1 Rote Tengah
f. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Balaoli, 03 Agustus 1983
g. JENIS KELAMIN : Laki-laki
h. AGAMA : Kristen Pritestan
i. ALAMAT : Onatali Rt 05 Rw 04 Kec. Rote Tengah Kab. Rote Ndao

SUSUNAN KELUARGA
A.SUAMI/ISTERI
NO NO NAMA TGL.LAHIR TGL.PERKAWINAN ALAMAT TANDA KET
TINGGAL TANGAN
1 Helmince Batuleli, 08 05 Mei 2016 Onatali Rt
Muskananfola Mei 1987 05 Rw 04
Kec. Rote
Tengah Kab.
Rote Ndao

B.ANAK
NO NAMA TGL.LAHIR TGL.PERKAWINAN ALAMAT TANDA KET
TINGGAL TANGAN
1 Reaya S.Ndeo 17 Juni 2017

2 Gyacynta D, 10 Mei 2020

Ndeo

MENGETAHUI, HORMAT SAYA,

KEPALA SMAN 1 ROTE TENGAH

Victorio R. Nalle, S.Pd . Dominikus Ndeo, S.Pd.

NIP. 197802172005011008 NIP. 198308032008031002
PERSYARATAN USUL KARIS/KARSU YAITU:
1. Foto copy SK CPNS (80%);
2. Foto copy SK PNS (100%);
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir;
4. Foto Copy Akta nikah legalesir (tanda tangan dan cap basah ) oleh Dukcapil;
5. Laporan Perkawinan dan daftar susunan keluarga diketik dan ditanda tangani oleh PNS yang
bersangkutan dan diketahui oleh atasan langsung;
6. Pas foto berwarna 2x3 cm : 3 lembar, dan menuliskan nama di belakang foto;
7. Untuk mengurus Karis/ Karsu yang hilang wajib melampirkan surat keterangan kehilangan
dari kepolisian;
8. Bagi PNS yang menikah lagi karna suami/ istri meninggal dunia atau bercerai, wajib
melampirkan Akte kematian atau Akte cerai yang dilegalesir Dukcapil, khusus untuk PNS
yang Muslim dilegalisir di KUA

Ket:
- Untuk SK 80%, 100%, dan Pangkat terakir, lampirkan Foto Copy saja akan
dilegalisir di Dinas P dan K Prov. NTT;

- Untuk ASN yang Muslim Akta Nikah dilegalisir di KUA;

- Pastikan berkas sudah lengkap dan sesuai persyaratan baru dikirim;

- Semua berkas rangkap 2 (dua);

- Tuliskan NO.HP di depan Map yang berisi berkas karis/karsu agar bisa dihubungi
jika ada berkas yang tidak lengkap atau salah.