LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Sungai Penuh, 7 Februari 2022

Kepada,
Yth. Bapak Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Sungai Penuh
di-
Sungai Penuh

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Mia Prajuwita
b. NIP : 19881127 202012 2 001
c. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I /III B
d. Jabatan / Pekerjaan : Ahli Pertama Apoteker
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Sungai Penuh
f. Instansi : Dinas Kesehatan
g. Tempat dan tanggal lahir : Koto Agung, 27 November 1988
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Desa Koto Baru, Jujun, Kec. Keliling Danau, Kerinci

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:

a. Pada tanggal 3 agustus 2014
b. Bertempat di Mesjid Baiturrahmah Koto Baru Jujun

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan seorang *wanita / pria sebagaimana tersebut di bawah ini :

a. Nama : Multahadi Abrar

b. NIP :-
c. Pangkat / Gol. Ruang :-
d. Jabatan / Pekerjaan :-
e. Satuan Organisasi :-
f. Instansi : Bank Negara Indonesia (BNI)
g. Tempat dan tanggal lahir : Koto Agung, 13 Januari 1986
h. Jenis Kelamin : Laki-Laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Desa Koto Baru, Jujun, Kec. Keliling Danau, Kerinci

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas Photo istri/ Suami Saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

2. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga Saya,
b. Diselesaikan Pemberian *KARIS / KARSU bagi *Istri / Suami

Demikianlah laporan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

HORMAT SAYA,

Mia Prajuwita

Catatan:
* = Coret salah satu
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BAKN
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama : Mia Prajuwita

b. NIP : 19881127 202012 2 001
c. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III B
d. Jabatan / Pekerjaan : Ahli Pertama Apoteker
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Sungai Penuh
f. Instansi : Dinas Kesehatan
g. Tempat dan tanggal lahir : Koto Agung, 27 November 1988
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Desa Koto Baru, Jujun, Kec. Keliling Danau, Kerinci

a. SUAMI/ ISTRI

TANDA
TEMPAT, TANGGAL TANGAN
NO NAMA TANGGAL PERKAWINAN ALAMAT SUAMI / KET
LAHIR ISTRI
Desa Koto Baru,
Koto Agung
1 Multahadi Abrar 3 agustus 2014 Jujun, Kec. Keliling
13 Januari 1986
Danau, Kerinci

b. ANAK

TEMPAT,
JENIS
NO NAMA TANGGAL NAMA AYAH KET
KELAMIN
LAHIR
1 Ahmad Zhafran Alghifari Laki-laki 18 Oktober 2016 Multahadi Abrar

HORMAT SAYA,

Mia Prajuwita
NIP.19881127 202012 2 001