Amuntai, 10 Agustus 2020

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional VIII
Badan Kepegawaian Negara
Banjarmasin
Di-
Banjarbaru

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini

a. Nama : HAFIZATUL MUNIRAH, S.Pd
b. NIP / Nomor Identitas : 19890808 201903 2 018
c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda (III/a)
d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Matematika Ahli Pertama
e. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Danau Panggang Kec. Danau Panggang
f. Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Utara
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Hulu Sungai Utara, 08 Agustus 1989
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Abdul Gani Majedi RT. 002
Kel. Sungai Malang Kec. Amuntai Tengah
Kab. Hulu Sungai Utara Prov. Kalimantan Selatan
k. No. HP : 0852 4646 1917

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal 12 September 2010
b. Bertempat di Kelurahan Paliwara Kec. Amuntai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Provinsi Kalimantan Selatan

Telah melangsungkan pernikahan / perkawinan yang pertama dengan

Pria/Wanita sebagai tersebut dibawah ini
a. Nama : HENDY SETIADI, AMK
b. NIP / Nomor Identitas : 19890311 201101 1 002
c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I (III/b)
d. Jabatan / Pekerjaan : Perawat Mahir/PNS
e. Unit Kerja : RSUD Pambalah Batung Hulu Sungai Utara
f. Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Utara
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Hulu Sungai Utara, 11 Maret 1989
h. Jenis Kelamin : Laki - laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Abdul Gani Majedi RT. 002
Kel. Sungai Malang Kec. Amuntai Tengah
Kab. Hulu Sungai Utara Prov. Kalimantan Selatan

2. Sebagai Tanda Bukti bersama ini di lampirkan :

a. Fotocopy Surat Nikah / Akta Perkawinan yang dilegalisir oleh (KUA) 2 (dua) lembar.
b. Fotocopy SK Capeg yang dilegalisir 2 (dua) lembar.
c. Fotocopy SK PNS yang dilegalisir 2 (dua) lembar.
d. Fotocopy Karpeg yang dilegalisir 2 (dua) lembar.
e. Pas photo hitam putih Suami / Isteri ukuran 3 x 4 cm 4 (empat) buah.

3. Berhubung dengan ini maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian Kartu Suami / Isteri bagi saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesunggguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

HAFIZATUL MUNIRAH, S.Pd

NIP. 19890808 201903 2 018
 SURAT EDARAN KEPALA
LAMPIRAN XXVI : BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 20 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : HAFIZATUL MUNIRAH, S.Pd

2. NIP / Nomor Identitas : 19890808 201903 2 018
3. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda (III/a)
4. Jabatan / Pekerjaan : Guru Matematika Ahli Pertama
5. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Danau Panggang Kec.Danau Panggang
6. Tanggal Lahir : Hulu Sungai Utara, 08 Agustus 1989
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama / Kepercayaan terhadap : Islam
Tuhan Yang Maha Esa
9. Alamat : Jl. Abdul Gani Majedi RT. 002
Kel. Sungai Malang Kec. Amuntai Tengah
Kab. Hulu Sungai Utara Prov. Kalimantan Selatan

II. SUSUNAN KELUARGA:

A. SUAMI/ISTERI

Tanggal Tanda Tangan

No. Nama Tanggal Lahir Alamat Keterangan
Perkawinan Isteri / Suami
Jl. Abdul Gani Majedi
RT. 002
1. HENDY SETIADI, AMK 11 – 03 - 1989 12 -09 - 2010 .... Suami Sah
Kel. Sungai Malang
Kec. Amuntai Tengah

B. ANAK – ANAK

Nama
No. Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Keterangan
Ibu / Suami
Muhammad Wishal Akmal Anak
1. Laki-laki 08 – 06 - 2011 Hafizatul Munirah
Setiadi Kandung
Myesha Cordelia Almeera Anak
2. Perempuan 16 – 10 - 2015 Hafizatul Munirah
Setiadi Kandung
Mishael Shaqeena Almahyra Anak
3. Perempuan 14 – 12 - 2017 Hafizatul Munirah
Setiadi Kandung
dst

Mengetahui Amuntai, 10 Agustus 2020

Kepala SMP Negeri 1 Danau panggang
Yang membuat,

NORHAN, S.Pd HAFIZATUL MUNIRAH, S.Pd

NIP. 19660801 200604 1 016 NIP. 19890808 201903 2 018

Catatan : 1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor Identitas bagi Pegawai lain
2. Cantumkan semua Isteri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum
dalam daftar gaji
3. Coret yang tidak perlu
4. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
serendah-rendahnya eselon IV yang setingkat dengan itu.