SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINTANG

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINTANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JALAN TELUK MENYURAI SINTANG 78611
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
BENDAHARA PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINTANG

I. DAFTAR PEGAWA

1. Nama Lengkap : ALIYANDI

2. NIP
3. Pangkat /Gol Ruang
4. TMT Capeg
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. Jenis Kepegawaian
10. Digaji menurut PP.No.30 Tahun 2015
Jabatan Fungsional
11. Masa Kerja Goloongan
Masa Kerja Keseluruhan
12. Pada Instansi/ Kementerian/Lembaga
: 19650101198803 1 035
: Penata Muda Tk.I
: 01-03-1988
: Nanga Tebidah, 01 Januari 1965
: Laki-laki
: Islam
: Jl.Dharma Putra RT.10/02. Blok.I.No.1 Kel.Ladang
: PNS Daerah Kabupaten Sintang
: Gaji Pokok Rp. 3.714.900,-
: -
: 24 Tahun 09 Bulan
: 30 Tahun 09 Bulan
: DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINTANG

DATA KELUARGA ( YANG MERNJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

No. Nama Istri/Suami/Anak Pekerjaan/Sekolah Keterangan

Tanggal
Tanggungan Ak, At. Ab
Kelahiran Perkawinan
(umur)
1. Siti Dahlia 06-06-1968 25-07-1991 Swasta Istri

II. Keterangan ini saya buat dengansesun gguhya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku, dan bersedias
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bulan menjadi Hak saya.

Sintang, 11 Januari 2019

Mengetahui: Yang menerangkan

A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINTANG
SEKRETARIS

Drg.RIDWAN TONI H.PANE ALIYANDI

Pembina Tk.I Penata Muda Tk.I
NIP.197309092002121005 NIP.196501011988031035
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINTANG

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINTANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JALAN TELUK MENYURAI SINTANG 78611
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
BENDAHARA PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINTANG

I. DAFTAR PEGAWA

13. Nama Lengkap : ALIYANDI

14. NIP
15. Pangkat /Gol Ruang
16. TMT Capeg
17. Tempat Tanggal Lahir
18. Jenis Kelamin
19. Agama / Kebangsaan
20. Alamat Lengkap
21. Jenis Kepegawaian
22. Digaji menurut PP.No.30 Tahun 2015
Jabatan Fungsional
23. Masa Kerja Goloongan
Masa Kerja Keseluruhan
24. Pada Instansi/ Kementerian/Lembaga
: 19650101198803 1 035
: Penata Muda Tk.I
: 01-03-1988
: Nanga Tebidah, 01 Januari 1965
: Laki-laki
: Islam
: Jl.Dharma Putra RT.10/02. Blok.I.No.1 Kel.Ladang
: PNS Daerah Kabupaten Sintang
: Gaji Pokok Rp. 3.714.900,-
: -
: 19 Tahun 09 Bulan
: 24 Tahun 09 Bulan
: DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINTANG

DATA KELUARGA ( YANG MERNJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

No. Nama Istri/Suami/Anak Pekerjaan/Sekolah Keterangan

Tanggal
Tanggungan Ak, At. Ab
Kelahiran Perkawinan
(umur)
1. Siti Dahlia 06-06-1968 25-07-1991 Swasta Istri
2. Risa Dwi Yanti 10-12-1994 -- Mahasiswi Ak
3. Ria Tri Ananda Putri 20-11-1996 - Mahasiswi Ak
II. Keterangan ini saya buat dengansesun gguhya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku, dan bersedias
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bulan menjadi Hak saya.

Sintang, 14 Desember 2017

Mengetahui: Yang menerangkan

A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINTANG

SEKRETARIS

Drg.RIDWAN TONI H.PANE ALIYANDI

Pembina Tk.I NIP.196501011988031035
NIP.197309092002121005

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
JALAN TELUK MENYURAI TELP. (0565) 21941, FAX (0565) 22268
S I N T A N G - 78611
 SURAT KETERANGAN IJIN JALAN
Nomor : 800 / / II /KP.2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang dengan ini memberikan
ijin kepada :
Nama : ALIYANDI
NIP : 19650101198803 1 035
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I / III/ b
Jabatan : Staf Sub Bag Umum dan Kepegawaian
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang.
Alamat : Jalan Dharma Putra Rt.10/Rw.02 Sintang
Bahwa yang namanya tersbut diatas diberikan ijin jalan Selama 3 (tiga) hari Kerja terhitung :
tanggal 21 Februari sampai dengan 23 Februari 2018.
Demikian Surat ijin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sintang, 19 Februari 2018

An.KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINTANG
Ka.Sub Bag Hukum, Kepegawaian dan Umum

BENNIE ENOS, S.Ikom, M.A.P.

Pembina
NIP. 196912211988121001

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
JALAN TELUK MENYURAI TELP. (0565) 21941, FAX (0565) 22268
S I N T A N G - 78611

SURAT TUGAS
NOMOR : 824.2 / /KP.2011

Berkenaan dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat Nomor :
824/681/TU-B tanggal 19 September 2011 tentang Pengangkatan Bidan Sebagai Pegawai Tidak Tetap
Angkatan XXXII Kementrian Kesehatan Republik Indonesia atas nama : DEWI OKTAVIA,
A.Md.Keb, NRPTT. 14.4.033175 ke Kabupaten Sintang, maka dengan ini :

MENUGASKAN
Kepada saudara :

Nama : DEWI OKTAVIA, A.Md.Keb

NRPTT : 14.4.033175
 Tempat dan tanggal lahir : Tebas , 16 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan /Lulusan : AKBID Kartika Mitra Husada, 26 Juli 2010
Jabatan : Bidan Desa Pegawai Tidak Tetap
Angkatan : XXXII ( Tiga Puluh Dua )

Untuk:

1. Terhitung 01 Oktober 2011 melaksanakan tugas di Poskesdes Lais dua Kecamatan Kelam Permai
, Kriteria Terpencil, masa bakti 3 (tiga) Tahun.

2. Melaksanakan Perintah ini dengan seksama dan penuh tanggung jawab

Di keluarkan di : Sintang
Pada tanggal : 2011
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang

dr.MARCUS GATOT BUDI P,M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP.19631006 198903 1 014
S

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat di Pontianak
2. Bupati Sintang Up.Kepala BKD Kabupaten Sintang di Sintang
3. Inspektur Kabupaten Sintang di Sintang
4. Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Sintang di Sintang
5. Camat Kelam Permai, di Kebong
6. Kepala Puskesmas Nanga Lebang, di Nanga Lebang
7. Yang Bersangkutan
Pertanyaan Terhadap Dokumen Lelang
4 .Dermaga Sungai (Pembangunan tambatan perahu di Desa Tontang
Kecamatan Serawai)
Pertanyaan Peserta
Dokumen Bab Uraian Pengirim
Kepada yth : POKJA DI- TEMPAT Ingain kami tanyakan disini adalah : 1.
Melihat BQ dan Daftar Personil yang ada pada dokumen pemilihan, kami
menilai banyak ketidak sinergisan antara item pekerjaan yang ada
dengan daftar personil inti ??? dimana : a. SM menggunakan SKA AHLI
DERMAGA, Sedangkan item mayor pada pekrjaan ini lebih ke bangunan
gedung. b. SKTK Mandor Tukang Kayu, sedangkan SKTK Tukang kayunya
tidak ada, dimana pekrjaan ini merupakan pekerjaan struktur kayu. c.
SKTK Operator File Hammer, dimana pondasi menggunakan pondasi kayu
tongkat. apa sinergis jika menggunakan sktk tersebut...??? d. SKTK
Teknisi Instalasi Penerangan dan Daya Fasa Tiga, memangnya
dipekerjaan ini jaringan listrik apa yang dipasang. pada BQ listrik
merupakan item minor ??? Jadi kami minta kepada POKJA untuk
berkoordinasi lagi dengan PPK dalam menentukan Personil Inti. Kami
melihat dari Daftar personil yang ada terkesan adanya indikasi
pengaturan pemenang dalam tender ini. 2. Tolong kepada Pokja dan PPK
untuk kembali melihat Kepres 54 Tahun 2010 serta perubahannya
tentang syarat - syarat lelang pada pekerjaan "kualifikasi Kecil". Malah
pada keperes tersebut dituliskan POKJA wajib menyederhakan
persyaratan pelelangan guna terciptanya persaingan yang sehat antar
pengusaha. 3. Pada daftar peralatan kami minta untuk direvisi lagi pada
persyaratan Pile Drive Diesel Hammer 1 Ton = 1 Set, diamana lebih
tepatnya digant dengan penumbuk kaki tiga 1 set sesuai dengan item
pekerjaan yang ada.
Pertanyaan Terhadap Dokumen Lelang
5. Dermaga Sungai (Pembangunan tambatan perahu di desa Nanga
Kemangai Kecamatan Ambalau
Pertanyaan Peserta
Dokumen Bab Uraian Pengirim
Kepada yth : POKJA DI- TEMPAT Ingain kami tanyakan disini adalah : 1. Melihat 2682534
BQ dan Daftar Personil yang ada pada dokumen pemilihan, kami menilai banyak 5
ketidak sinergisan antara item pekerjaan yang ada dengan daftar personil inti 8 May
??? dimana : a. SM menggunakan SKA AHLI DERMAGA, Sedangkan item mayor 2018
pada pekrjaan ini lebih ke bangunan gedung. b. SKTK Mandor Tukang Kayu, 11:18
sedangkan SKTK Tukang kayunya tidak ada, dimana pekrjaan ini merupakan
pekerjaan struktur kayu. c. SKTK Operator File Hammer, dimana pondasi
menggunakan pondasi kayu tongkat. apa sinergis jika menggunakan sktk
tersebut...??? d. SKTK Teknisi Instalasi Penerangan dan Daya Fasa Tiga,
memangnya dipekerjaan ini jaringan listrik apa yang dipasang. pada BQ listrik
merupakan item minor ??? Jadi kami minta kepada POKJA untuk berkoordinasi
lagi dengan PPK dalam menentukan Personil Inti. Kami melihat dari Daftar
personil yang ada terkesan adanya indikasi pengaturan pemenang dalam tender
ini. 2. Tolong kepada Pokja dan PPK untuk kembali melihat Kepres 54 Tahun
2010 serta perubahannya tentang syarat - syarat lelang pada pekerjaan
"kualifikasi Kecil". Malah pada keperes tersebut dituliskan POKJA wajib
menyederhakan persyaratan pelelangan guna terciptanya persaingan yang
sehat antar pengusaha. 3. Pada daftar peralatan kami minta untuk direvisi lagi
pada persyaratan Pile Drive Diesel Hammer 1 Ton = 1 Set, diamana lebih
tepatnya digant dengan penumbuk kaki tiga 1 set sesuai dengan item pekerjaan
yang ada.
Pertanyaan Terhadap Dokumen Lelang
6 .Dermaga Sungai (Pembangunan tambatan perahu di Desa Wirayuda
Kecamatan ketungau Tengah)
Pertanyaan Peserta
Dokumen Bab Uraian Pengirim
Kepada yth : POKJA DI- TEMPAT Ingain kami tanyakan disini adalah : 1. 26826345
Melihat BQ dan Daftar Personil yang ada pada dokumen pemilihan, kami 8 May 2018 11:19
menilai banyak ketidak sinergisan antara item pekerjaan yang ada
dengan daftar personil inti ??? dimana : a. SM menggunakan SKA AHLI
DERMAGA, Sedangkan item mayor pada pekrjaan ini lebih ke bangunan
gedung. b. SKTK Mandor Tukang Kayu, sedangkan SKTK Tukang
kayunya tidak ada, dimana pekrjaan ini merupakan pekerjaan struktur
kayu. c. SKTK Operator File Hammer, dimana pondasi menggunakan
pondasi kayu tongkat. apa sinergis jika menggunakan sktk tersebut...???
d. SKTK Teknisi Instalasi Penerangan dan Daya Fasa Tiga, memangnya
dipekerjaan ini jaringan listrik apa yang dipasang. pada BQ listrik
merupakan item minor ??? Jadi kami minta kepada POKJA untuk
berkoordinasi lagi dengan PPK dalam menentukan Personil Inti. Kami
melihat dari Daftar personil yang ada terkesan adanya indikasi
pengaturan pemenang dalam tender ini. 2. Tolong kepada Pokja dan PPK
untuk kembali melihat Kepres 54 Tahun 2010 serta perubahannya
tentang syarat - syarat lelang pada pekerjaan "kualifikasi Kecil". Malah
pada keperes tersebut dituliskan POKJA wajib menyederhakan
persyaratan pelelangan guna terciptanya persaingan yang sehat antar
pengusaha. 3. Pada daftar peralatan kami minta untuk direvisi lagi pada
persyaratan Pile Drive Diesel Hammer 1 Ton = 1 Set, diamana lebih
tepatnya digant dengan penumbuk kaki tiga 1 set sesuai dengan item
pekerjaan yang ada.
TAMBAHAN : Apakah pada saat pembuktian kualifikasi semua personil
harus dihadirkan ?