No.

:
Form. Model No. DK :

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
N AM A

I N S TAN S I

: UPT Pelatihan Kesehatan Masyarakat Surabaya

ALAMAT LENGKAP INSTANSI

INSTANSI INDUK *)

: Jl. Bendul Merisi No. 7 Surabaya

: Pemerintah Propinsi Jawa Timur

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap

: SAYEKTINING ANITA, SKM

NIP

: 19670620 199103 2 007

2. Pangkat/Golongan (ruang)

: Penata Tk. I, III/d

3. T.M.T Golongan (ruang)

: 01-04-2014

4. Tempat/Tanggal Lahir

: BANYUWANGI, 20-06-1967

5. Jenis Kelamin

: Wanita

6. Agama/Kebangsaan

: Islam

7. Alamat lengkap

: JL. Bendul Merisi No. 7

8. T.M.T Capeg
9. Jenis Kepegawaian

RT/RW (RK)

: 01 / 10

Desa

: Jagir

Kecamatan

: Wonokromo

Kabupaten/Kotamadya

: Kot. Surabaya

: 01-03-1991
**)

10. Status Kepegawaian **)

: PNSP PNSP.dpb. I PNSP.dpk. I PNSPD. I PNSPD. II

: Capeg Pegawai Tetap MPP. Pen. Uang Tunggu
Peg. Skorsing Peg. Sementara Peg. Bulanan

11. Digaji menurut (PP/SK)

: PP. No. 34 Tahun 2014 Gaji Pokok Rp. 3.578.400,-

12. Besar Penghasilan

: Rp. 3.943.500,-

13. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPT Latkesmas Surabaya

14. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 (tiga)
15. SK. Terakhir yang dimiliki

: Penata, III/c

16. Masa Kerja Golongan

21

Tahun

01

Bulan

17. Masa Kerja Keseluruhan

21

Tahun

09

Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia di
tuntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua tunjangan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala UPT Pelatihan Kesehatan
Masyarakat Murnajati

Surabaya, 31 Desember 2014

Pegawai yang bersangkutan

( KUTUT PRIYAMBADA, SKM, SH, M.Kn )

Pembina Tk I
NIP. 19620725 198803 1 006

( SAYEKTINING ANITA, SKM )

Penata Tk. I
NIP. 19670620 199103 2 007

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

No.
:
Form. Model No. DK :

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

I; KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

NO.
NAMA ISTRI / SUAMI
1. RACHMAD TRIYONO

TEMP/TGL. LAHIR
Surabaya, 20-03-1968

NIP / NIK

PEKERJAAN
Swasta

TGL. KAWIN
26-11-1995

PENGHASILAN/ BL

II; ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu:

STATUS ANAK :

A;
B;
NO.
1.
2.
3.
4.

Anak Kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

NAMA ANAK
DIAJENG R SASANTI
DIMAS R PANCASAKTI
DIAJENG CHAITSA R.A.
DIMAS FIRMANSYAH R.

TEMPAT LAHIR
Malang
Malang
Surabaya
Surabaya

TANGGAL LAHIR
28-03-1997
01-10-1999
03-02-2005
28-10-2007

CATATAN :

Anak umur 21 25 tahun dilengkapi Surat Keterangan Sekolah/Kuliah untuk tahun yang bersangkutan.

STATUS ANAK
AK
AK
AK
AK

DAPAT TUNJANGAN
Dapat
Dapat
Tidak
Tidak