KOP OPD

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ABDUL WAHAB, SE, M.Si

2. NIP : 196605131992031009
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Madya, IV/d
4. Jabatan : Sekretaris Daerah Kab. Bantaeng

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : FITRIANI ANDRIANSYAH PUTRI, S.Pd.

2. NIP : 199503042019032016
3. Golongan ruang : III/a
4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI BANTAENG
b. Nomor : 813.3 - 310.79 - 2019
c. Tanggal : 14 Mei 2019
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Maret 2019
e. Unit Kerja : SMP Negeri 3 Bissappu
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 10 June 2019

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Bantaeng, 10 June 2019

Yang membuat pernyataan

ABDUL WAHAB, SE, M.Si

Pangkat : Pembina Utama Madya
NIP. 196605131992031009
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Andi Mannappiang Nomor 5, Bantaeng Kode Pos 92411
Telepon. (0413) 22882 Faks. (0413) 22765

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ABDUL WAHAB, SE, M.Si

2. NIP : 196605131992031009
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Madya, IV/d
4. Jabatan : Sekretaris Daerah Kab. Bantaeng

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : FITRIANI ANDRIANSYAH PUTRI, S.Pd.

2. NIP : 199503042019032016
3. Golongan ruang : III/a
4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI BANTAENG
b. Nomor : 813.3 - 310.79 - 2019
c. Tanggal : 14 Mei 2019
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Maret 2019
e. Unit Kerja : SMP Negeri 3 Bissappu
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 10 June 2019

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Bantaeng, 10 June 2019

Yang membuat pernyataan,

ABDUL WAHAB, SE, M.Si

Pangkat : Pembina Utama Madya
NIP. 196605131992031009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : FITRIANI ANDRIANSYAH PUTRI, S.Pd. NIP. 199503042019032016

2. Tempat/Tgl. Lahir : Gowa / 04 March 1995
3. Jenis Kelamin :
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNSD
6. Jabatan Struktural : -
7. Pangkat/Gol Ruang : - , III/a
8. Instansi/Unit Kerja : SMP Negeri 3 Bissappu
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
10. Alamat/Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan

Mempunyai pensiun Janda/Duda Rp. sebulan

b. Mempunyai susunan keluarga sbb

Nama
Tanggal Lahir/ Pekerjaan/ Keterangan
No. Isteri/Suami/Anak Perkawinan
Umur Sekolah (AK,AT,AA)
Tanggungan

c. Jumlah anak seluruhnya : - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak

masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bantaeng, 10 June 2019

Mengetahui
an. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab.
Bantaeng._x000D_ Yang Menerangkan,
Sekretaris,

(Drs. BASRI B, M.Si) FITRIANI ANDRIANSYAH PUTRI, S.Pd.

Pangkat : Pembina Utama Muda NIP. 199503042019032016
NIP. 196112311987031241