ANAK LAMPIRAN Ih KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 10 TAHUN 2001
TANGGAL : 17 APRIL 2001

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 TUGALA OYO
Alamat :Tugala Daso Desa Siwawo KecamatanTugala Oyo

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ 170 /SMPN.3-T.O/2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. NAMA : Yafeti Hia, S.Pd

2. NIP. : 19601227 198602 1 002
3. PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA/IVa
4. JABATAN : KEPALA SEKOLAH SMP NEGERI 3 TUGALA OYO

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA :

1. NAMA : TITI SURYANI SITUMEANG, S.Pd

2. NIP. : 19891103 201903 2 006
3. GOLONGAN RUANG : III/a
4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Nias Utara
b. Nomor : 813/144/K/TAHUN 2019
c. Tanggal : 11 Juni 2019
d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Juli 2019

Sejak pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut di atas telah
aktif melaksanakan tugas sejak tanggal 17 Juni 2019.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Siwawo, 18 Juni 2019

KEPALA SEKOLAH,

YAFETI HIA, S.Pd

PEMBINA
NIP. 19601227 198602 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 TUGALA OYO
Alamat : Tugala Daso Desa Siwawo Kecamatan Tugala Oyo

SURAT KETERANGAN AKTIF

NOMOR : 800/170/SMPN.3-T.O/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SMP Negeri 3 Tugala Oyo
Kabupaten Nias Utara menerangkan bahwa :

1. Nama : TITI SURYANI SITUMEANG, S.Pd

2. Tempat, Tanggal Lahir : KOLANG, 03 November 1989
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Kristen Protestan
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Penata Muda / IIIa / CPNSD
7. NIP : 19891103 201903 2 006
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga : SMP Negeri 3 Tugala Oyo
9. Alamat/Tempat Tinggal : Lingkungan III Kampung Bakelok,
Kelurahan P.O Hurlang Kecamatan
Kolang Kabupaten Tapanuli Tengah

Yang bersangkutan adalah status CPNS yang ditempatkan di SMP Negeri 3 Tugala
Oyo Kabupaten Nias Utara, dan telah aktif melaksanakan tugas sejak tanggal 17 Juni 2019
sampai sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : Siwawo
Pada Tanggal : 18 Juni 2019

KEPALA SEKOLAH,

YAFETI HIA, S.Pd

PEMBINA
NIP. 19601227 198602 1 002