SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HALIMA ZALUKHU, S.Pd.
Tempat / Tanggal Lahir : Onozalukhu, 14 Juli 1986
Unit Kerja / Sekolah : SMP Negeri 6 Lahewa
Alamat Sekolah : Desa Onozalukhu, Kec. Lahewa
Kab. Nias Utara.
No. Rekening Bank Sumut Aktif : 272.02.04.004424-9

1. Saya adalah Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara dengan surat perjanjian Kerja
Nomor : 800/46.314/Disdik/2019 tanggal 11 bulan Januari 2019 dan telah melaksanakan tugas
sejak tanggal 02 Januari 2019 sampai sekarang dengan jumlah jam Efektif tatap muka perminggu
sebanyak 25 (dua puluuh lima) jam.-
2. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) telah membuat Perangkat Pembelajaran sesuai ketentuan
Kurikulum yang berlaku.
3. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) telah melaksanakan tugas dan fungsi guru sesuai dengan
Peraturan dan Perundang – Undangan yang berlaku.
4. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara menyatakan bahwa tidak sedang
Menduduki Jabatan sebagai Aparat Desa (Kades, Sekdes, Kadus, Kasi), Pendamping PKH Desa
atau Jabatan Lainnya yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Bupati Nomor : 7 Tahun 2017
tentang Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara, dan Perda No. 3 dan 4 Tahun 2017 dan
Tidak terlibat dalam kegiatan Penyelenggaraan Pemilu sebagai PPK, PPS dan Panwaslu
Kecamatan.

Apabila Pernyataan ini tidak sesuai maka saya mengembalikan tanpa syarat honorarium yang telah
saya terima dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Lahewa, 31 Mei 2019

Dibenarkan : Yang membuat Pernyataan

Kepala Sekolah Guru Bantu Daerah (GBD)

LULUDODO NAZARA, A.Md. HALIMA ZALUKHU, S.Pd.

NIP. 19641111 200212 1 001

Diketahui :
Pengawas Sekolah,

HEZA ARO ZAI, S.Pd.

NIP. 19660918 200701 1 004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WEPIRMAN ZALUKHU, S.Pd.
Tempat / Tanggal Lahir : Dahana, 06 Maret 1988
Unit Kerja / Sekolah : SMP Negeri 6 Lahewa
Alamat Sekolah : Desa Onozalukhu, Kec. Lahewa
Kab. Nias Utara.
No. Rekening Bank Sumut Aktif : 272.02.04.004443-2

1. Saya adalah Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara dengan surat perjanjian Kerja
Nomor : 800/46.315/Disdik/2019 tanggal 11 bulan Januari 2019 dan telah melaksanakan tugas
sejak tanggal 02 Januari 2019 sampai sekarang dengan jumlah jam Efektif tatap muka perminggu
sebanyak 24 (dua puluh empat) jam.-
2. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) telah membuat Perangkat Pembelajaran sesuai ketentuan
Kurikulum yang berlaku.
3. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) telah melaksanakan tugas dan fungsi guru sesuai dengan
Peraturan dan Perundang – Undangan yang berlaku.
4. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara menyatakan bahwa tidak sedang
Menduduki Jabatan sebagai Aparat Desa (Kades, Sekdes, Kadus, Kasi), Pendamping PKH Desa
atau Jabatan Lainnya yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Bupati Nomor : 7 Tahun 2017
tentang Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara, dan Perda No. 3 dan 4 Tahun 2017 dan
Tidak terlibat dalam kegiatan Penyelenggaraan Pemilu sebagai PPK, PPS dan Panwaslu
Kecamatan.

Apabila Pernyataan ini tidak sesuai maka saya mengembalikan tanpa syarat honorarium yang telah
saya terima dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Lahewa, 31 Mei 2019

Dibenarkan : Yang membuat Pernyataan

Kepala Sekolah Guru Bantu Daerah (GBD)

LULUDODO NAZARA, A.Md. WEPIRMAN ZALUKHU, S.Pd.

NIP. 19641111 200212 1 001

Diketahui :
Pengawas Sekolah,

HEZA ARO ZAI, S.Pd.

NIP. 19660918 200701 1 004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURHAYATI GULO, S.Pd.
Tempat / Tanggal Lahir : Tandahoso, 08 Maret 1987
Unit Kerja / Sekolah : SMP Negeri 6 Lahewa
Alamat Sekolah : Desa Onozalukhu, Kec. Lahewa
Kab. Nias Utara.
No. Rekening Bank Sumut Aktif : 272.02.04.004442-1

1. Saya adalah Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara dengan surat perjanjian Kerja
Nomor : 800/ 46.316/Disdik/2019 tanggal 11 bulan Januari 2019 dan telah melaksanakan tugas
sejak tanggal 02 Januari 2019 sampai sekarang dengan jumlah jam Efektif tatap muka perminggu
sebanyak 24 (dua puluh empat) jam.-
2. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) telah membuat Perangkat Pembelajaran sesuai ketentuan
Kurikulum yang berlaku.
3. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) telah melaksanakan tugas dan fungsi guru sesuai dengan
Peraturan dan Perundang – Undangan yang berlaku.
4. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara menyatakan bahwa tidak sedang
Menduduki Jabatan sebagai Aparat Desa (Kades, Sekdes, Kadus, Kasi), Pendamping PKH Desa
atau Jabatan Lainnya yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Bupati Nomor : 7 Tahun 2017
tentang Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara, dan Perda No. 3 dan 4 Tahun 2017 dan
Tidak terlibat dalam kegiatan Penyelenggaraan Pemilu sebagai PPK, PPS dan Panwaslu
Kecamatan.

Apabila Pernyataan ini tidak sesuai maka saya mengembalikan tanpa syarat honorarium yang telah
saya terima dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Lahewa, 31 Mei 2019

Dibenarkan : Yang membuat Pernyataan

Kepala Sekolah Guru Bantu Daerah (GBD)

LULUDODO NAZARA, A.Md. NURHAYATI GULO, S.Pd.

NIP. 19641111 200212 1 001

Diketahui :
Pengawas Sekolah,

HEZA ARO ZAI, S.Pd.

NIP. 19660918 200701 1 004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KURNIA MURNI ZAI, S.Pd.
Tempat / Tanggal Lahir : Hiligara, 17 Maret 1990
Unit Kerja / Sekolah : SMP Negeri 6 Lahewa
Alamat Sekolah : Desa Onozalukhu, Kec. Lahewa
Kab. Nias Utara.
No. Rekening Bank Sumut Aktif : 272.02.04.003976-1

1. Saya adalah Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara dengan surat perjanjian Kerja
Nomor : 800/46.3…./Disdik/2019 tanggal 11 bulan Januari 2019 dan telah melaksanakan tugas
sejak tanggal 02 Januari 2019 sampai sekarang dengan jumlah jam Efektif tatap muka perminggu
sebanyak 24 (dua puluh empat) jam.-
2. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) telah membuat Perangkat Pembelajaran sesuai ketentuan
Kurikulum yang berlaku.
3. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) telah melaksanakan tugas dan fungsi guru sesuai dengan
Peraturan dan Perundang – Undangan yang berlaku.
4. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara menyatakan bahwa tidak sedang
Menduduki Jabatan sebagai Aparat Desa (Kades, Sekdes, Kadus, Kasi), Pendamping PKH Desa
atau Jabatan Lainnya yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Bupati Nomor : 7 Tahun 2017
tentang Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara, dan Perda No. 3 dan 4 Tahun 2017 dan
Tidak terlibat dalam kegiatan Penyelenggaraan Pemilu sebagai PPK, PPS dan Panwaslu
Kecamatan.

Apabila Pernyataan ini tidak sesuai maka saya mengembalikan tanpa syarat honorarium yang telah
saya terima dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Lahewa, 31 Mei 2019

Dibenarkan : Yang membuat Pernyataan

Kepala Sekolah Guru Bantu Daerah (GBD)

LULUDODO NAZARA, A.Md. KURNIA MURNI ZAI, S.Pd.

NIP. 19641111 200212 1 001

Diketahui :
Pengawas Sekolah,

HEZA ARO ZAI, S.Pd.

NIP. 19660918 200701 1 004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TETI MEI BERLIANA ZALUKHU, S.Pd.
Tempat / Tanggal Lahir : Lasara, 14 Mei 1987
Unit Kerja / Sekolah : SMP Negeri 6 Lahewa
Alamat Sekolah : Desa Onozalukhu, Kec. Lahewa
Kab. Nias Utara.
No. Rekening Bank Sumut Aktif : 272.02.04.003733-6

1. Saya adalah Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara dengan surat perjanjian Kerja
Nomor : 800/46.296/Disdik/2019 tanggal 11 bulan Januari 2019 dan telah melaksanakan tugas
sejak tanggal 02 Januari 2019 sampai sekarang dengan jumlah jam Efektif tatap muka perminggu
sebanyak 24 (dua puluh empat) jam.-
2. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) telah membuat Perangkat Pembelajaran sesuai ketentuan
Kurikulum yang berlaku.
3. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) telah melaksanakan tugas dan fungsi guru sesuai dengan
Peraturan dan Perundang – Undangan yang berlaku.
4. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara menyatakan bahwa tidak sedang
Menduduki Jabatan sebagai Aparat Desa (Kades, Sekdes, Kadus, Kasi), Pendamping PKH Desa
atau Jabatan Lainnya yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Bupati Nomor : 7 Tahun 2017
tentang Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara, dan Perda No. 3 dan 4 Tahun 2017 dan
Tidak terlibat dalam kegiatan Penyelenggaraan Pemilu sebagai PPK, PPS dan Panwaslu
Kecamatan.

Apabila Pernyataan ini tidak sesuai maka saya mengembalikan tanpa syarat honorarium yang telah
saya terima dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Lahewa, 31 Mei 2019

Dibenarkan : Yang membuat Pernyataan

Kepala Sekolah Guru Bantu Daerah (GBD)

LULUDODO NAZARA, A.Md. TETI MEI B. ZALUKHU, S.Pd.

NIP. 19641111 200212 1 001

Diketahui :
Pengawas Sekolah,

HEZA ARO ZAI, S.Pd.

NIP. 19660918 200701 1 004