SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FONARIA ZALUKHU, S.Pd
Tempat / Tanggal Lahir : Sanawuyu, 03 Desember 1988
Unit Kerja / Sekolah : SD Negeri 076685 Hilizo’ora
Alamat Sekolah : Desa Lauru Lahewa, Kec. Afulu
Kab. Nias Utara.
No. Rekening Bank Sumut Aktif : 272.02.04.002337-7

1. Saya adalah Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara dengan surat perjanjian Kerja
Nomor : 800/46.21/SPK/Disdik/2019 tanggal 11 bulan Januari 2019 dan telah melaksanakan tugas
sejak tanggal 02 Januari 2019 sampai sekarang dengan jumlah jam Efektif tatap muka perminggu
sebanyak 24 (dua puluh empat) jam.-
2. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) telah membuat Perangkat Pembelajaran sesuai ketentuan
Kurikulum yang berlaku.
3. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) telah melaksanakan tugas dan fungsi guru sesuai dengan
Peraturan dan Perundang – Undangan yang berlaku.
4. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara menyatakan bahwa tidak sedang
Menduduki Jabatan sebagai Aparat Desa (Kades, Sekdes, Kadus, Kasi), Pendamping PKH Desa
atau Jabatan Lainnya yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Nomor : 7 Tahun 2017 tentang
Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara, dan Perda No. 3 dan 4 Tahun 2017.

Apabila Pernyataan saya ini tidak sesuai maka saya mengembalikan tanpa syarat honorarium yang
telah saya terima dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Lauru Lahewa, 10 Desember 2019

Dibenarkan : Yang membuat Pernyataan

Kepala Sekolah Guru Bantu Daerah (GBD)

YANULI WARUWU FONARIA ZALUKHU, S.Pd

NIP. 19820325 200801 1 001

Diketahui :
Pengawas Sekolah,

OTORIUS HAREFA, S.Pd.SD

NIP. 19681028 198909 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LEBARLINA ZAI, S.Pd
Tempat / Tanggal Lahir : Fadoro Zai, 27 November 1988
Unit Kerja / Sekolah : SD Negeri 076685 Hilizo’ora
Alamat Sekolah : Desa Lauru Lahewa, Kec. Afulu
Kab. Nias Utara.
No. Rekening Bank Sumut Aktif : 272.02.04.004697-1

1. Saya adalah Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara dengan surat perjanjian Kerja
Nomor : 800/52/SPK/Disdik/2020 tanggal 08 bulan Februari 2020 dan telah melaksanakan tugas
sejak tanggal 02 Januari 2020 sampai sekarang dengan jumlah jam Efektif tatap muka perminggu
sebanyak 24 (dua puluh empat) jam.-
2. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) telah membuat Perangkat Pembelajaran sesuai ketentuan
Kurikulum yang berlaku.
3. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) telah melaksanakan tugas dan fungsi guru sesuai dengan
Peraturan dan Perundang – Undangan yang berlaku.
4. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara menyatakan bahwa tidak sedang
Menduduki Jabatan sebagai Aparat Desa (Kades, Sekdes, Kadus, Kasi), Pendamping PKH Desa
atau Jabatan Lainnya yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Nomor : 7 Tahun 2017 tentang
Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara, dan Perda No. 3 dan 4 Tahun 2017.

Apabila Pernyataan saya ini tidak sesuai maka saya mengembalikan tanpa syarat honorarium yang
telah saya terima dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Lauru Lahewa, 15 Juni 2020

Dibenarkan : Yang membuat Pernyataan

Kepala Sekolah Guru Bantu Daerah (GBD)

MARIUS ZALUKHU LEBARLINA ZAI, S.Pd

NIP. 19800301 201406 1 004

Diketahui :
Pengawas Sekolah,

OTORIUS HAREFA, S.Pd.SD

NIP. 19681028 198909 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LEBARLINA ZAI, S.Pd
Tempat / Tanggal Lahir : Fadoro Zai, 27 November 1988
Unit Kerja / Sekolah : SD Negeri 076685 Hilizo’ora
Alamat Sekolah : Desa Lauru Lahewa, Kec. Afulu
Kab. Nias Utara.
No. Rekening Bank Sumut Aktif : 272.02.04.004697-1

1. Saya adalah Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara dengan surat perjanjian Kerja
Nomor : 800/52/SPK/Disdik/2020 tanggal 08 bulan Februari 2020 dan telah melaksanakan tugas
sejak tanggal 02 Januari 2020 sampai sekarang dengan jumlah jam Efektif tatap muka perminggu
sebanyak 24 (dua puluh empat) jam.-
2. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) telah membuat Perangkat Pembelajaran sesuai ketentuan
Kurikulum yang berlaku.
3. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) telah melaksanakan tugas dan fungsi guru sesuai dengan
Peraturan dan Perundang – Undangan yang berlaku.
4. Saya sebagai Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara menyatakan bahwa tidak sedang
Menduduki Jabatan sebagai Aparat Desa (Kades, Sekdes, Kadus, Kasi), Pendamping PKH Desa
atau Jabatan Lainnya yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Nomor : 7 Tahun 2017 tentang
Guru Bantu Daerah (GBD) Kabupaten Nias Utara, dan Perda No. 3 dan 4 Tahun 2017.

Apabila Pernyataan saya ini tidak sesuai maka saya mengembalikan tanpa syarat honorarium yang
telah saya terima dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Lauru Lahewa, 14 September 2020

Dibenarkan : Yang membuat Pernyataan

Kepala Sekolah Guru Bantu Daerah (GBD)

MARIUS ZALUKHU LEBARLINA ZAI, S.Pd

NIP. 19800301 201406 1 004

Diketahui :
Pengawas Sekolah,

OTORIUS HAREFA, S.Pd.SD

NIP. 19681028 198909 1 002