LAMPIRAN 1-A : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Sukadana, 05 Desember 2022

Kepada Yth.,
Bapak Bupati Lampung Timur
Cq. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten
Lampung Timur
di-
Sukadana

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Wayan Purni
b. NIP : 199609152019032003
c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata/III.b
d. Jabatan/Pekerjaan : Pranata Laboratorium Kesehatan
e. Instansi : Puskesmas Karya Tani
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Lahat, 15 September 1996
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama/Kepercayaan
terhadap Tuhan Yang Maha
Esa : Hindu
i. Alamat : Desa Karya Tani, Kec. Labuhan Maringgai

Dengan hormat saya laporkan bahwa pada tanggal : 07 April 2020

Di Desa Braja Gemilang Kecamatan Braja Selebah telah melangsungkan
perkawinan pertama dengan Pria tersebut dibawah ini :
a. Nama : Nengah Budi Setiawan
b. NIP :-
c. Pangkat/Golongan Ruang :-
d. Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
e. Instansi :-
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Braja Gemilang, 09 Oktober 1989
g. Jenis Kelamin : Laki - Laki
h. Agama/Kepercayaan
terhadap Tuhan Yang
Maha Esa : Hindu
i. Alamat : Desa Karya Tani, Kec. Labuhan Maringgai

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan Sah Surat Nikah/akte Perkawinan yang disahkan oleh Pejabat ybs.
b. Pas Foto Isteri/Suami ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 lembar hitam putih.
c. Foto copy Legalisir SK CPNS, SK PNS dan SK terakhir

3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar saya :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi Isteri/Suami saya.

4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Sukadana, 05 Desember 2022

Hormat Saya,

Wayan Purni,S.Tr.AK
NIP.199609152019032003