Mamuju utara April 2019

Kepada
Yth Bupati Mamuju Utara
Cq. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan Kab. Mamuju Utara
Di
Tempat

Laporan Perkawinan ( Pertama/Janda/Duda)

1. Yang Bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : dr. MU’MIN UMAR
b. NIP : 198908172019032020
c. Pangkat/Gol Ruang : III/b
d. Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA
e. Tempat & Tanggal Lahir : MANADO, 17 AGUSTUS 1989
f. Jenis Kelamin : Perempuan
g. Agama : KRISTEN PROTESTAN
h. Alamat : DESA LILIMORI KEC. BULUTABA

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal : 8 AGUSTUS 2018

b. Di : PALU

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria yang sebagaimana tersebut
0d.i.bawah ini:
a. Nama : ARYANTO MARTINUS KOTE, SH
b. NIP :-
c. Pangkat/Gol Ruang :-
d. Jabatan :-
e. Tempat & Tanggal Lahir : KLUNGKUNG, 31 MARET 1988
f. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
g. Agama : KRISTEN PROTESTAN
h. Alamat : DESA LILIMORI KEC. BULUTABA

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan surat nikah
b. Pas foto suami saya, ukuran 2x3 CM

3. Sehubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Deselesaikan pemberian Kasu bagi suami saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya

dr. MU’MIN UMAR

Catatan :
1. Cantumkan NIP bagi PNS sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 08 Tahun 1974 dan
Nomor identitas bagi pegawai lainnya apabila ada
2. Coret yang tidak perlu
3. Hanya diisi apabila yang bersangkutan PNS