DATA BASE SASARAN PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)

DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS ........................................

KABUPATEN PASANGKAYU
TAHUN 2019

NO. HP. PIMPINAN

TEMPAT
NAMA TEMPAT NAMA PIMPINAN TEMPAT JUMLAH
ALAMAT TEMPAT KERJA/KANTOR, SEKOLAH, KERJA/KANTOR,
NO KERJA/KANTOR, SEKOLAH, KERJA/KANTOR, SEKOLAH, STAF
DAN TEMPAT BERMAIN ANAK SEKOLAH, DAN
DAN TEMPAT BERMAIN ANAK DAN TEMPAT BERMAIN ANAK (Org)
TEMPAT BERMAIN
ANAK
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

............................, ... ..................... 20..

Kepala UPT Puskesmas .................................
..................................
NIP.
KET.

7
.................. 20..
...............................
 LAPORAN PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI SEKOLAH
KABUPATEN PASANGKAYU

UPT PUSKESMAS : .....................................

BULAN : ..................................... TAHUN :

MENERAPKAN KTR
BERSEDIA
MENOLAK
NO NAMA SEKOLAH NAMA KEPALA SEKOLAH NO.HP KEPSEK MENERAPK ALASAN MENOLAK KTR
SEBAGIAN SELURUH KTR
AN KTR
INDIKATOR INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
 48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
JUMLAH TOTAL

Mengetahui : ......................, ... ...................... 20

Kepala UPT Puskesmas ................................. Yang Membuat Laporan
.................................. ..................................
NIP. NIP.

Keterangan (Indikator KTR) :

1. Ada Tanda Larangan Merokok 4. Tidak Ditemukan Asbak Rokok 7. Tidak Ada Penjualan Rokok
2. Tidak Ada Ruang Khusus Merokok 5. Tidak Ditemukan Puntung Rokok 8. Tidak Ditemukan Barang Dengan
3. Tidak Tercium Bau Asap Rokok 6. Tidak Ditemukan Orang Merokok Iklan/Promosi/Sponsor Rokok
KET.

10
., ... ...................... 20
at Laporan
 LAPORAN PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI TEMPAT BERMAIN ANAK
KABUPATEN PASANGKAYU

UPT PUSKESMAS : .....................................

BULAN : ..................................... TAHUN :

MENERAPKAN KTR
NO.HP PJ. TK- BERSEDIA MENOLAK
NO NAMA TK-PAUD NAMA KEPALA TK-PAUD ALASAN MENOLAK KTR
PAUD KTR SEBAGIAN SELURUH KTR
INDIKATOR INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH TOTAL

Mengetahui : ......................, ... ...................... 20

Kepala UPT Puskesmas ................................. Yang Membuat Laporan

.................................. ..................................
NIP. NIP.

Keterangan (Indikator KTR) :

1. Ada Tanda Larangan Merokok 4. Tidak Ditemukan Asbak Rokok 7. Tidak Ada Penjualan Rokok
2. Tidak Ada Ruang Khusus Merokok 5. Tidak Ditemukan Puntung Rokok 8. Tidak Ditemukan Barang Dengan
3. Tidak Tercium Bau Asap Rokok 6. Tidak Ditemukan Orang Merokok Iklan/Promosi/Sponsor Rokok
KET.

10
., ... ...................... 20
at Laporan
 LAPORAN PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI TEMPAT KERJA (KANTOR)
KABUPATEN PASANGKAYU

UPT PUSKESMAS : .....................................

BULAN : ..................................... TAHUN :

NO.HP MENERAPKAN KTR

NAMA TEMPAT KERJA NAMA PIMPINAN TEMPAT PIMPINAN BERSEDIA MENOLAK
NO ALASAN MENOLAK KTR
(KANTOR) KERJA (KANTOR) TEMPAT KERJA KTR SEBAGIAN SELURUH KTR
(KANTOR) INDIKATOR INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH TOTAL

Mengetahui : ......................, ... ...................... 20

Kepala UPT Puskesmas ................................. Yang Membuat Laporan

.................................. ..................................
NIP. NIP.

Keterangan (Indikator KTR) :

1. Ada Tanda Larangan Merokok 4. Tidak Ditemukan Asbak Rokok 7. Tidak Ada Penjualan Rokok
2. Tidak Ada Ruang Khusus Merokok 5. Tidak Ditemukan Puntung Rokok 8. Tidak Ditemukan Barang Dengan
3. Tidak Tercium Bau Asap Rokok 6. Tidak Ditemukan Orang Merokok Iklan/Promosi/Sponsor Rokok
 KET.

10

., ... ...................... 20
at Laporan