KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA DI SINGAP1RA

.MBASSY OF THE REPUBLIC OF INDONESIA IN SINGAPORE

Formulir .Pendaftaran PerkawinanlPerceraian

(Warga Negara Indonesia)

Nama Lengkap Pelapor

Tempat dan tanggal lahir .

JenisKelarnin •1J) .

NomorPasporRl .............................................................

Pekerjaan : P. ......................................................

Alamat di Indonesia
UALAW LINTPI5BPR*T .'T!.J? ..................

Y,6c.cmk - rpttj sum 1pfor,41%kPToviNSI LA MPcdPJtaj

Alamat di Singapura : .. ......................................

Ic4 M:c .. ......................................

-t65 9ISS -6414-

..
NoTelpon :

NamaPasangan : ........................................

Kewarganegaräan .....................................................

Nomor Paspor dan NRIC

Pekeijaan.................................................................

Alamat .....
4*...

Singapura,
Yang melaporkan,

US.

METERAI
TEMPEL
61 168AJx502910149