PENGURUS RANTING

IKATAN BIDAN INDONESIA (I.B.I)

KECAMATAN SINGKAWANG BARAT
KOTA SINGKAWANG

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : / IBI/ Ran-SkwBrt / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Ranting Kecamatan Singkawang
Barat Kota Singkawang, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap
: ........................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir
: ........................................................................................................

Alamat Rumah : ........................................................................................................

........................................................................................................

Untuk Praktik Bidan : ........................................................................................................

Alamat Tempat Praktik : ........................................................................................................

........................................................................................................

Adalah anggota Ikatan Bidan Indonesia (I.B.I) Ranting Kecamatan Singkawang Barat Kota Singkawang
yang bermaksud mengajukan permohonan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB) sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017.

Bahwa kami tidak berkeberatan maksud tersebut diatas.

Demikian Rekomendasi ini kami berikan guna untuk melengkapi persyaratan Surat Ijin Praktik Bidan
(SIPB)

Singkawang, ....................................................

Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI)

Kecamatan Singkawang Barat
Ketua,

RIMANA SARI, A.Md.Keb

Permohonan Surat Pembuatan / Perpanjangan STR
Singkawang, ..............................................
Kepada
Yth. Ketua MTKI
Cq. Ketua MTKP Provinsi
Kalimantan Barat
di-
Pontianak

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap
: .......................................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir
: .......................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................
Pendidikan
: .......................................................................................................................

Lulusan : .......................................................................................................................

Tahun Lulusan : .......................................................................................................................

No. Telpon/HP
: .......................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pengurusan STR ( Surat Tanda Register ) Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :

1 . Surat Permohonan
2 . Bukti transfer setoran pengurusan STR
3 . Fotocopy Ijazah legalisir
4 . Fotocopy transkip nilai legalisir
5 . Pasphoto terbaru berwarna uk.4x6=3 ( Latar belakang merah )
6 . Fotocopy sertifikat uji kompetensi yang dilegalisir ( lulusan tahun 2014, 2015 dst )
7 . Fotocopy KTP
8 . SURAT REKOMENDASI dari organisasi profesi (IBI )

Demikian surat ini dibuat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Singkawang, ..........................................................
Pemohon

Materai 6.000,-
....................................................................
 Singkawang, …………………………

Perihal : Surat Izin Praktik Bidan Praktik

Mandiri Bidan ( SIPB.PMB )

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan dan
Keluarga Berencana Kota Singkawang
Di-
Singkawang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………………….....................................
Tempat,Tanggal Lahir : ……………………………………………….....................................
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………….....................................
Tahun Lulus : ……………………………………………….....................................
Alamat Rumah : ……………………………………………….....................................
……………………………………………….....................................
No. HP : ……………………………………………….....................................
Tempat Praktik/Kerja : ……………………………………………….....................................
Alamat Tempat Praktik : ……………………………………………….....................................
No. STR : ……………………………………………….....................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan Praktik Mandiri
Bidan (SIPB.PMB).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a.    Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
b.    Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai surat izin praktik
c.    Surat pernyataan dari pimpinan Instansi tempat kerja tau surat memiliki tempat
praktik pelayanan secara mandiri
d.   Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
e.    Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IBI)

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Singkawang, ………………………………..
Pemohon,

…………………………….