YAYASAN PENDIDIKAN KALANGSARI

PONDOK PESANTREN KALANGSARI

Jl. Ponpes Kalangsari No 16 Dusun Kalensari Desa Kondangjajar
Kec. Cijulang. Kab. Pangandaran

NO PENDAFTAR FORMULIR PENDAFTARAN TGL DAFTAR

....... SANTRI BARU .......

TAHUN AJARAN 2020/2021
A. INFORMASI PRIBADI SANTRI
1. NAMA LENGKAP : ....................................................................................................................................
2. TAMPAT/TGL LAHIR : ....................................................................................................................................
3. NIK : ....................................................................................................................................
4. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
5. ALAMAT : DUSUN ................................................................................................................
RT ........... RW ........... DESA ..........................................................................
KEC...................................................... KAB .......................................................
6. UKURAN SERAGAM/BAJU : S M L XL XXL
7. NO PECI (laki-laki) :
8. MELANJUTKAN KE : MTS YPK CIJULANG MA YPK CIJULANG
9. PHOTOCOPY KK : SUDAH

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. NAMA AYAH : ....................................................................................................................................
2. PEKERJAAN AYAH : ....................................................................................................................................
3. NO HP AYAH : ....................................................................................................................................
4. NAMA IBU : ....................................................................................................................................
5. PEKERJAAN IBU : ....................................................................................................................................
6. NO HP IBU : ....................................................................................................................................

PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, selama menjadi santri Ponpes Kalangsari, menyatakan :
1. Sanggup belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Sanggup menjaga nama baik diri, keluarga dan pesantren
3. Sanggup mentaati dan mematuhi tata tertib pesantren
4. Sanggup berdomisili dan aktif dalam kegiatan pesantren
5. Sanggup menerima sanksi yang setimpal bila saya melanggar tata tertib pesantren
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran.

Kalangsari, ......................................................

Mengetahui, Calon Santri,

Orangtua/Wali

......................................... .........................................