BERITA ACARA

VERIFIKASI KESIAPAN PEMBELAJARAN

TATAP MUKA

Pada Hari ini Sabtu tanggal sembilan belas September tahun dua ribu dua puluh
Saya yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama : BOY ARISWAN, S.Sn., M.M
NIP : 196309291994031007
Jabatan : Camat Cijulang

Nama : DADANG SARIPUDIN, AM. Kep.

NIP : 197707042002121003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kec. Cijulang

Nama : ABDULLAH DENI PRIADI, S.Pd., M.Pd.

NIP : 196505122005011003
Jabatan : Pengawas Madrasah Kemenag Kab. Pangandaran

Menyatakan dengan sesungguhnya telah melakukan verifikasi kesiapan sekolah

untuk menyelenggarakan Pembelajaran Tatap Muka dengan hasil sebagai mana
terlampir.

CAMAT CIJULANG

BOY ARISWAN, S.Sn., M.M

NIP. 196309291994031007

KEPALA UPTD PUSKESMAS

DADANG SARIPUDIN, AM. Kep.

NIP. 197707042002121003

PENGAWAS MADRASAH KEMENAG KAB. PANGANDARAN

ABDULLAH DENI PRIADI, S.Pd., M.Pd.

NIP. 196505122005011003
 LAPORAN HASIL VERIFIKASI KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA MI/MTs/MA KEC. CIJULANG

SURAT DAFTAR PERIKSA

SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN ORANG PERNYATAAN KESIAPAN
KOMITE REKOMENDASI
TUA PESERTA DIDIK JUMLAH KEPALA SEKOLAH/ PEMBELAJARAN
SEKOLAH/MADRASAH
SURAT MADRASAH TATAP MUKA
NO NAMA SEKOLAH
KETERANGA MEMENUHI
JUMLAH JUMLAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
N ADA ADA ADA SYARAT PTM DITUNDA
MENGIZINKAN MENGIZINKAN ADA ADA ADA
KESEHATAN PTM
PESERTA
DIDIK
1 MA YPK Cijulang 306 - 306 √ - √ - √ - √

2 MTs YPK Cijulang 520 - 520 √ - √ - √ - √

3 MTs Ma’arif Cijulang 78 - 78 √ - √ - √ - √ -

4 MTs Miftahul Ulum Ciakar 58 - 58 √ - √ - √ - √

5 MIS Cikaler 47 - 47 √ - √ - √ - √

6 MIS Miftahul Ulum Cikareo 62 - 62 √ - √ - √ - √